Лапароскопический адгезиолизис (рассечение спаек) - ГБУЗ МО Мытищинская районная женская консультация

Лапароскопический адгезиолизис (рассечение спаек)

Лапароскопический адгезиолизис (рассечение спаек)

Следует различать наличие спаек как органического субстрата и спаечную болезнь. В первом случае человек здоров, нарушения функции различных органов и систем нет. Во втором случае внутрибрюшные спайки могут вызывать острую кишечную непроходимость, боли в тазу и бесплодие. Е. Каспи и соавт. сообщили об обратной связи между распространённостью спаечного процесса в тазу и вероятностью наступления беременности.

После адгезиолизиса вероятность беременности зависит от степени травмы придатков и в меньшей степени от выраженности спаечного процесса.

Главное препятствие в восстановлении фертильности хирургическим методом — послеоперационный рецидив спаечного процесса. Хирурги должны понимать механизм образования спаек, чтобы использовать оптимальные методы адгезиолизиса. Далее будут описаны патофизиология формирования спаек, а также хирургические и вспомогательные методы, используемые для их предотвращения.

Формирование спаек

Формирование послеоперационных спаек

Микрохирургия предполагает использование оптического увеличения, нежную обработку тканей и постоянную ирригацию, тщательный гемостаз, использование микрохирургических инструментов и ареактивного шовного материала, точное сопоставление тканей. Операции по восстановлению фертильности, выполненные лапаротомным доступом, часто приводят к формированию новых спаек даже при использовании соответствующих микрохирургических приёмов и материалов.

Повторное образование спаек выявляют на 37—72% площади раневой поверхности; у 51% пациенток появляются новые спайки после лапаротомии, выполненной по поводу бесплодия.

В нескольких экспериментальных и клинических исследованиях сравнивали вероятность послеоперационного формирования спаек после операционной лапароскопии и лапаротомии при бесплодии. За небольшим исключением, операционная лапароскопия реже приводила к рецидивам и образованию новых спаек.

Эти результаты не противоречат наблюдениям, сделанным столетие назад Т. Дембровски и К. Францем, позже подтверждённым Эллисом. Авторы сообщили, что небольшие перитонеальные повреждения, подобные тем, что встречаются в операционной лапароскопии, заживают без формирования спаек.

Ценность дополнительных процедур

Хотя микрохирургические приёмы и операционная лапароскопия уменьшают вероятность формирования спаек, польза, полученная от различных дополнительных мероприятий, не доказана, несмотря на их широкое использование в клинической практике. Однако, за небольшим исключением, они недостаточно эффективны, что необходимо для безоговорочного принятия их в широкую практику.

Стероиды и антигистаминные препараты используют редко из-за их сомнительной эффективности и потенциальных побочных эффектов (медленное заживление раны, риск расхождения швов).

Декстран-70, высокомолекулярный декстран, поглощается из брюшной полости в течение 7—10 дней. За счёт осмотического эффекта жидкость поступает в брюшную полость, обеспечивая плавание подвижных органов, уменьшая вероятность их слипания и сращения. Хотя исследование действия препарата показало, что декстран-70 препятствует образованию послеоперационных спаек, противоречивые результаты ограничивают его применение. Кроме того, есть сообщения об аллергических реакциях, различных инфекциях и осложнениях, связанных с перегрузкой жидкостью.

Методы, использующие барьерную функцию, более перспективны, так как они разделяют перитонеальные поверхности и предотвращают фиксацию различных структур между собой. Существует два таких материала: Interceed (Johnson&Johnson, Arlington, TX) — абсорбируемая ткань оксидированной восстановленной целлюлозы, и Gore-Tex (W.L. Gore and Associates, Inc., Flagstaff, AZ) — неабсорбируемая ареактивная хирургическая мембрана. Последнюю ранее использовали для восстановления целостности перикарда и брюшины.

В двух исследованиях представлены 134 и 63 пациентки соответственно. Interceed был помещён к одной из двух боковых стенок таза на заключительном этапе операции. При повторной лапароскопии было обнаружено, что приблизительно в 2 раза чаще (51% против 24%) при использовании Interceed боковая стенка таза была свободна от спаек (по сравнению с противоположной стороной).

Эти наблюдения были продолжены ещё в 4 исследованиях, где хирурги оборачивали один из яичников материалом Interceed, были обследованы 168 пациенток. Яичники были свободны от спаек на стороне применения Interceed в 2 раза чаще, чем на противоположной стороне.

Аналогичные данные были получены и для материала Gore-Tex.

Судя по этим данным, создаётся впечатление, что барьерный метод с использованием абсорбируемого или неабсорбируемого материала безопасен и эффективен для предотвращения послеоперационных спаек.

Всегда следует помнить, что в профилактике спаечной болезни нет альтернативы осторожной и щадящей хирургической технике.

Лапароскопический адгезиолизис

Чтобы адекватно выполнить лапароскопический адгезиолизис, необходимо 3 или 4 доступа: параумбиликальный для операционного лапароскопа и 2 или 3 вспомогательных.

Через боковой троакар, расположенный на стороне помощника, вводят атравматические щипцы, чтобы захватить спайку или орган, вовлечённый в спаечный процесс, создать тракцию, идентифицировать границы и аваскулярные зоны. Противоположный троакар, расположенный на стороне хирурга, используют для микрохирургических ножниц, зонда или аспиратора-ирригатора.

Спайки должны быть пересечены как можно ближе к вовлечённым в процесс органам с обоих концов и удалены из брюшной полости. Сосудистые спайки предварительно коагулируют лазером или микроэлектродами. При рассечении плоскостных и бессосудистых спаек ножницами ткани должны находиться в натяжении. Грубые сосудистые спайки следует коагулировать перед рассечением.

В первую очередь разъединяют спайки с кишечником, затем — периовариальные и перитубарные спайки. Этот подход подразумевает последовательное выделение тазовых структур. Петли кишечника после освобождения могут быть перемещены в цефалическом направлении. Фиксированные яичники отделяют от боковой стенки таза, широкой связки, маточных труб и матки.

Кровотечение останавливают при помощи лазера или биполярной коагуляцией, операционное поле должно быть постоянно сухим. Для создания тракции инструментом предпочтительно захватывать спайки или овариальные связки, а не ткань самого яичника, чтобы минимизировать травму органа. Как только яичники выделены, рассекают перитубарные спайки.

Если выявлены плотные сращения между различными органами (кишка, матка, яичники, боковые стенки таза и брюшная стенка), можно использовать гидродиссекцию.

У пациенток, перенёсших ранее лапаротомию или страдающих тяжёлым эндометриозом, по ходу мобилизации тонкой кишки возможно её повреждение. У этой категории больных кишечник до операции следует тщательно подготовить. Энтерорафию в случае повреждения кишечной стенки можно выполнить лапароскопически или после чревосечения.

Как только тазовые структуры выделены и осуществлён гемостаз, брюшную полость целесообразно заполнить раствором Рингера с лактатом, чтобы обследовать придатки плавающими в свободной жидкости.
Плоскостные спайки, трудно идентифицируемые на поверхности яичника, становятся видны. Их захватывают щипцами, рассекают и удаляют, используя лапароскопические микрохирургические ножницы.
Коагуляция при плоскостных и бессосудистых спайках не нужна.

Фимбрии обычно бывают спаяны бессосудистыми спайками. Для тонких микроскопических процедур фимбриолизиса и сальпингоовариолизиса предпочтительнее использование микрохирургических ножниц, а не электрохирургическое или лазерное воздействие.

Во всех случаях необходимо помнить о недопустимости монополярного электрохирургического воздействия при работе на тонких тканевых структурах.

В последние годы значительное внимание было уделено патофизиологии послеоперационной спаечной болезни, однако ни микрохирургия, ни другие дополнительные мероприятия не решили проблемы в целом.
Тем не менее операционная лапароскопия может быть более эффективна, чем лапаротомия, в ликвидации послеоперационных спаек.

Хирургическое разделение спаек (адгезиолизис)

Хирургическое лапароскопическое разделение спаек (адгезиолизис) – процедура удаления спаечных образований с применением современного оптического оборудования для восстановления нормального функционирования женских половых органов.

Спайки (синехии) это соединительно-тканные тяжи, которые отражают сращения между органами. Они нарушают проходимость маточных труб, и приводят к риску бесплодия, возникновения внематочной беременности. Поэтому так важно вовремя обратиться к врачу гинекологу и начать лечение.

Причины возникновения подобных спаек:

  • воспалительные заболевания,
  • проведенные хирургические операции,
  • эндометриоз.

В Клинике лапароскопические операции проводятся на немецком эндоскопическом оборудовании «Karl Storz» в условиях операционной, под внутривенным наркозом, с применением самых современных анестезиологических препаратов. Новейшее оборудование позволяет очень бережно, эффективно и точно выполнять оперативное вмешательство.

Суть операции

На коже делается небольшой разрез, через который вставляется лапароскоп. С помощью специальных микроманипуляторов производится адгезиолизис — рассечение и удаление спаек, затрагивающие маточные трубы, матку, яичники, которые нарушают попадание яйцеклетки в маточную трубу, передвижение сперматозоидов по маточной трубе, встречу сперматозоидов и яйцеклетки, продвижение зародыша после зачатия к месту прикрепления в полость матки.

Реабилитация

Срок послеоперационной реабилитации составляет в среднем 4-5 дней. Соблюдение жидкой диеты рекомендуется в течение первых 2-3 дней, затем можно вернуться к обычному режиму питания. 2-3 месяца после операции необходимо ограничить физические нагрузки, не поднимать тяжести более 5 кг.

Преимущество лапароскопических операций неоспоримо в малоинвазивности. Вместо разреза в брюшной полости выполняется три-пять проколов по 0,5-1см., что значительно сокращает период реабилитации, практически отсутствуют послеоперационные боли, нет необходимости соблюдать строгий постельный режим. Обычно длительность госпитализации составляет 1-3 дня. Быстро восстанавливается нормальное самочувствие и способность к обычной трудовой деятельности.

Результат

В результате рассечения спаек нормализуется проходимость маточных труб. Значительно повышается возможность наступления планируемой беременности после завершения восстановительного периода.

Профессиональные врачи гинекологи нашей Клиники имеют большой опыт в решении проблем женского бесплодия, в том числе удаления спаек половых органов. Своевременное обращение к специалистам повышает вероятность зачатия и последующего нормального течения беременности.

Адгезиолизис, сальпигоовариоадгезиолизис, сальпингонеостомия, фимбриопластика

Адгезиолизис, сальпигоовариоадгезиолизис, сальпингонеостомия, фимбриопластика

Операция – удаление спаек малого таза, операции при бесплодии, пластика маточных труб, операции при непроходимости маточных труб (адгезиолизис, сальпигоовариоадгезиолизис, сальпингонеостомия, фимбриопластика)

Когда проводится

  • при наличии спаечного процесса малого таза на фоне хронических воспалительных заболеваний – сальпингита, аднексита, сальпингоофорита, эндометрита.
  • при наличии серозных жидкостных образований в области маточных труб – гидросальпинксов до 2 см в диаметре, длительностью существования не более 6 мес – 1 года
  • при наличии спаек в области фимбрий маточных трубы или запаянных брюшных отверстий маточных труб при сохраненной анатомии в других отделах маточных труб

Как подготовится к операции

Обследование стандартное, предоперационное:

  • УЗИ малого таза, выполненное с 5 по 7 день м.ц. не позднее, чем за 1 месяц до срока операции, с обязательным допплерометрическим (ЦДК и ЭДК) исследованием кровотока в маточных артериях с указанием характера кровотока и параметров кровотока – ИР(индекса резистентности) и ПИ (пульсационного индекса).
  • Осмотр гинеколога, данные мазка на флору влагалища не ниже 2 степени чистоты – за 10-14 дней до операции, данные цитологического мазка с шейки матки и цервикального канала. Данные обследования на инфекции передаваемые половым путем – хламидии, микоплазмы гениталис, уреаплазма уреалитикум, герпес 2 типа, цитомегаловирус, гонорею – не позднее 1 месяца давностью.
  • Анализы крови – действительны в течение месяца до даты операции: клинический анализ крови (с уровнем тромбоцитов, уровнем гематокрита), биохимический анализ крови – сахар крови, общий белок, мочевина, АсАт, АлАт, билирубин, свертывающая система крови (гемостазиограмма или коагулограмма развернутая или, как минимум, время свертывания, время кровотечения, фибриноген, МНО, АЧТВ, ПТИ), кровь на RW(сифилис), ВИЧ, HbsAg (гепатит В), HcV (гепатит С), группа крови и резус-фактор (из учреждения переливания крови или сданная в ООО «Академия ВИП»).
  • Общий анализ мочи
  • Данные флюорографии или рентгенографии легких за последний год
  • Электрокардиограмма (ЭКГ) и консультативное заключение терапевта о возможности проведения оперативного вмешательства (действительны 1 месяц до даты операции)

За 2-3 дня до операции – исключить из питания продукты, способствующие повышенному газообразованию в кишечнике – виноград, капуста, бобовые, хурма, яблоки. Накануне – за 1 день до операции – легкий обед и ужин, в день операции – ничего не кушать и не пить (строго натощак).

Как проводится

Лапароскопический доступ. Необходимо 3 небольших разреза – три по 5 мм. 1 в пупке, 2 в области бикини (за линией трусиков). После операции накладываются косметические швы.

Проводится иссечение спаек в малом тазу, создание нового отверстия в маточной трубе в замен запаянного с швом на стенку трубы или пластикаи освобождение от спаек фимбрий (специальных выростов на конце трубы, которые способствуют захвату и транспорту яйцеклетки в маточную трубу). Восстановление правильных анатомических взаимоотношений яичников, маточных труб и матки. Проходимость маточных труб контролируется путем введение в полость матки контраста и контроля его поступления в маточные трубы и в малый таз. Обязательно проводится видеозапись всего хода операции. При необходимости – производится забор смывов и жидкости из малого таза с маточных труб, яичников, позадиматочного пространства на бактериологическое и ПЦР исследование.

Читать еще:  Анестезия при аборте: местная, общая, препараты, последствия

Пребывание в стационаре требуется в течение 2 суток, на 3-е сутки – пациентка переводится на амбулаторный режим. При необходимости – оформляется лист нетрудоспособности.

После операции

Необходим осмотр через 7 дней после операции, снятие швов и перевязка. Оценка гистологического исследования, данных посевов и разработка долгосрочных и реабилитационных мероприятий.

УЗИ малого таза на 5-7й день менструального цикла (1-я менструация после операции) или через месяц после операции, при отсутствии менструации. Повторный прием оперировавшего пациентку врача после УЗИ.

Дополнительно, через 6 месяцев после операции – проводится контроль проходимости маточных труб во время УЗ исследования – эхогистеросальпингоскопия (ЭХОГСС) с видеозаписью исследования

Адгезиолизис в лапароскопии

Брюшная полость представляет собой пространство, ограниченное двумя листками брюшины и содержащее в себе внутренние органы. В норме эти листки свободно скользят друг относительно друга, но, в некоторых случаях, при наличии предрасполагающих факторов, могут образовывать сращения друг с другом или с оболочкой органов, нарушая их работу. Это явление называется спаечной болезнью.

Появление сращений в брюшной полости является защитным механизмом организма и существует для того, чтобы отграничить патологический очаг от здоровых тканей. С другой стороны, сам спаечный процесс может стать причиной развития многих проблем.

Когда происходит образование спаек?

Сращения имеют больше всего шансов появиться при следующих состояниях:

  • Инфекционные или травматические поражения органов брюшной полости.
  • Полостные операции, чей спектр постоянно расширяется.

Установлено, что спайки образуются при нарушениях фибринолиза, не исключается и иммунореактивная природа сращений.

Сейчас ученые говорят о возможной генетической предрасположенности к развитию спаечной болезни у некоторых людей.

Проявления спаечной болезни

Заболевание может протекать бессимптомно и не доставлять никаких неудобств, пока существенно не затронет функцию внутренних органов. Клиника спаечной болезни может появиться в первый месяц после операции или травмы, а может никак не проявлять себя многие годы.

Чаще всего симптомы, приводящие к обращению к врачу, представляют собой клинику кишечной непроходимости.

Проявляет себя спайки болями в животе. Они могут спровоцировать появление нескольких видов кишечной непроходимости:

  • Обтурационная непроходимость. При том виде непроходимости нарушается прохождение кишечного содержимого за счет сужения ее просвета в результате сдавления спайками, но кровообращение органа не затрагивается. Появляются приступообразные боли в животе, связанные с перистальтикой, позже присоединяется рвота. Живот у пациента вздут, развивается задержка стула. Доктор может заметить усиление перистальтических шумов, иногда перистальтика может оказаться видимой через переднюю брюшную стенку.
  • Странгуляционная непроходимость. В результате появления патологических сращений передавливается брыжейка кишки, что может быстро привести к омертвению органа. При этом у пациента на фоне полного благополучия появляются сильные боли в животе, рвота, после чего обычно следует период «мнимого благополучия», когда боли не беспокоят, но общее состояние продолжает ухудшаться, появляются симптомы интоксикации. Этот вид непроходимости является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Если явлений кишечной непроходимости нет, спаечную болезнь доктору помогают определить такие методы диагностики, как УЗИ брюшной полости, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Врачи проверяют множество симптомов при физикальном и рентгенологическом обследовании, чтобы уточнить свой диагноз, и переходят к лечению, направленному на устранение спаек и терапию острой кишечной непроходимости.

Избавление от спаек

В зависимости от того, как скоро после травмы, операции или инфекционного процесса появилась клиника спаечной болезни будет различаться лечебная тактика. Спайки:

  • Которые появляются в течение первой недели на фоне пареза кишечника лечатся консервативно. Основная задача при этом ─ как можно скорее восстановить нормальную работу кишечника.
  • Появляющиеся в течение первых недель после операции или травмы на первых стадиях могут поддаваться консервативному лечению, при клинике кишечной необходимости необходимо хирургическое вмешательство.
  • Образовавшиеся спустя месяц или больше после воздействия и имеющие яркую клинику кишечной непроходимости лечатся оперативно.

Долгое время основным способом терапии спаечной болезни была открытая лапаротомия с рассечением спаек. Но никаких гарантий, что это предотвратит дальнейшее формирование сращений, не было.

Именно лапароскопическая операция может не только подтвердить наличие спаек у больного, но и тут же устранить, вызвав минимальное повреждение. Особенно важен этот вид диагностики и лечения больных с клиникой кишечной непроходимости.

Как проводится?

Далее о том, что это такое. Адгеолизис при лапароскопии (рассечение сращений) проводят в хирургических стационарах при наличии показаний. При этом с помощью специальных инструментов входят в брюшную полость и рассекают спайки. Именно такое лечение вызывает меньше всего рецидивов по сравнению с открытой операцией, т.к. повреждение тканей минимально.

В неостром периоде спаечной болезни возможно проведение лапароскопических операций, позволяющих расположить петли кишечника особым образом, чтобы вновь появившиеся спайки располагались в «выгодном» для организма положении.

Но и лапароскопический метод имеет ограничения в своем применении, например, при сильно выраженных спайках, сильной растянутости петель кишки и их ранимости. В этом случае, хирург скорее примет решение об открытой операции. Несмотря на это, лапароскопия является самым эффективным методом избавления от спаек на данный момент.

Пальцевое ассистирование при лапароскопическом адгезиолизисе у пациентов с послеоперационными осложнениями

Мануальное ассистирование миниинвазивных вмешательств подразделяется на методику ручного ассистирования (Hand assisted) и пальцевого ассистирования (Finger assisted или fingeroscopy).

Характер и количество операций с фингероскопией.

Характер операции Количество операций
абс. %
ЛХЭ 36 49,3 %
Вскрытие абсцесса сальниковой сумки с секвестрэктомией 21 28,7 %
Адгезиолизис 11 15 %
Ушивание прободной язвы 5 6,8 %
Всего операций 73 100 %

Нами выполнено 73 миниинвазивные операции с фингероскопией. Использование пальцевого ассистирования у пациентов с деструктивным холециститом, перфоративной язвой и осложнениями панкреонекроза для разделения периорганных сращений, внутренних фистул, препаровки пиогенных тканей показало, что технический приём фингероскопии «работает», при этом не требуется дополнительных устройств герметизации брюшной полости, сохраняется тактильная чувствительность в ходе оперирования и в ряде случаев, возможно отказаться от лапаротомии.

Целью данной работы явилась оценка возможности применения фингероскопии в более сложных ситуациях при повторных лапароскопических вмешательствах, сопровождающихся адгезиолизисом у пациентов с ранними послеоперационными осложнениями.

Как известно, в ходе релапароскопий в большинстве наблюдений возникает необходимость разделения формирующихся сращений. Адгезиолизис при этом имеет ряд особенностей. Это плотные фибринозные наложения, повышенная кровоточивость тканей, риск перфорации полых органов.

Повышенная кровоточивость тканей, плотные интимные фибринозные наложения, высокий риск перфорации дилятированных петель кишечника значительно затрудняют лапароскопию и увеличивают длительность операции.

Всего нами выполнено 237 повторных лапароскопических вмешательств пациентам с различными ранними послеоперационными осложнениями. В 61 % (n=144) наблюдений был выявлен спаечный процесс брюшной полости, что потребовало, помимо основного оперативного приёма, выполнить лапароскопический адгезиолизис.

Методику фингероскопии мы применили при разделении сращений у пациентов с абсцессами, инфицированными гематомами и биломами брюшной полости. Интраоперационно у данной группы больных был выявлен формирующийся спаечный процесс I, II, III степени, занимающий не более этажа брюшной полости (по классификации Блинникова О.И. с соавт. 1993).

Перед лапароскопией всем пациентам было выполнено УЗИ брюшной полости в условиях форсированного дыхания для верификации зон сращений и так называемых «акустических окон». Кроме того, для предупреждения травмы внутренних органов при введение иглы для инсуфляции и первого троакара, использовали методику открытой лапароскопии и лифтинговые технологии в 9 % (n=13) наблюдений. Применяя данный алгоритм, мы наблюдали ятрогенные травмы при введении иглы и первого троакара в 0,6 % (n=1) вмешательств.

Ревизию брюшной полости проводили по общим правилам, начиная с области, расположенной непосредственно под троакаром. Лапаропорты устанавливали в зависимости от расположения патологического очага. Выполняя лапароскопии в различные сроки после первой операции, мы выявили, что в первые сутки спаечный процесс развивается в зоне оперативного приёма в основном у пациентов, оперированных по поводу острой хирургической патологии. В условиях благоприятного течения послеоперационного периода процесс спайкообразования замедляется к 4-ым суткам. При наличии же интраабдоминальных гнойно-воспалительных осложнений с 4-х суток, наоборот, происходит уплотнение сращений, которое затрудняет лапароскопическое оперирование. Спаечные перестройки наиболее выражены в зоне перенесённого оперативного вмешательства, проекций послеоперационных ран и прилегающих областях, что необходимо учитывать при выборе точки для наложения пневмоперитонеума.

Пальцевое ассистирование выполняли через один расширенный лапаропорт, локализованный вблизи от зоны наибольшей адгезии. Применение этой простой методики позволяет отказаться от элементов открытой хирургии, и сохранить тактильную чувствительность для дифференцирования структуры тканей и выполнения более «нежного» и безопасного мануально ассистированного разделения рыхлых спаек.

Адгезиолизис ограничен ситуациями:

  • деформацией просвета полых органов
  • при висцеро-париетальных спайках
  • при наличии «двухстволок»
  • при сращениях полых органов с брыжейкой
  • при фиксации кишки в «окне» большого сальника

В ходе операции в любой клинической ситуации, независимо от степени спаечного процесса, объём адгезиолизиса ограничивали зоной основного оперативного приёма и сращениями, потенциально опасными в плане развития кишечной непроходимости, а именно, при висцеро-париетальных сращениях разделяли только те, которые деформировали тонкую кишку, при висцеро-висцеральных — адгезиолизис выполняли при деформации тонкой кишки в виде «двухстволки», при сращениях с брыжейкой, и фиксации петель кишечника в «окне» большого сальника. Целенаправленное ограничение объёма адгезиолизиса считаем обоснованным исходя из патогенеза спаечной болезни и принципа минимализации возможных осложнений.

Средняя продолжительность миниинвазивных операций с адгезиолизисом, сопровождающихся пальцевым ассистированием, составила — 30,5 + 1,3 мин. Послеоперационные койко-дни составили — 11,8 + 0,3 суток. Конверсия к лапаротомии имела место в 1-ом наблюдении; у пациентки с желчеистечением. При лапароскопии был выявлен дефект холедоха, что потребовало перехода к лапаротомной операции.

Таким образом, применение методики пальцевого ассистирования в ходе лапароскопического адгезиолизиса позволило нам в ряде случаев отказаться от использования элементов открытой хирургии при наличии формирующихся сращений I-III степеней.

Панин Станислав Игоревич, к.м.н., Кафедра факультетской хирургии ВолГМУ

Лапароскопия яичника: Определение, Показания, Варианты операций, Подготовка, Реабилитация, Осложнения

В наши дни малоинвазивная хирургия прочно входит в рутинную медицинскую практику. И это неудивительно – малоинвазивные операции значительно уменьшают количество послеоперационных осложнений, сокращают сроки временной нетрудоспособности пациенток, помогают быстрее встать на ноги, а также обладают прекрасным преимуществом относительно косметического эффекта.

Именно поэтому мы сегодня более подробно обсудим лапароскопические операции на органах малого таза – а именно, лапароскопию придатков, лапароскопическую резекцию яичников, их возможные осложнения и последствия.

Определение

Итак, что такое лапароскопия яичников? Дословный перевод термина звучит, как «заглянуть в живот», что как нельзя более точно характеризует суть данной операции.

Первые попытки малоинвазивной хирургии были предприняты еще в самом начале 20 века, с тех пор данная методика значительно усовершенствовалась. Лапароскопические операции широко используются не только в гинекологии, но и в общей абдоминальной хирургии, в том числе с диагностической целью.

Общий принцип лапароскопических операций един:

  1. В полости живота делают три – реже больше – отверстий при помощи специальных клинков – троакаров.
  2. Через одно из отверстий, в полость живота, нагнетается достаточно большой объем газа – как правило, углекислого. Это необходимо для того, чтобы максимально расправить все складки брюшины, петли кишечника, отодвинуть внутренние органы друг от друга – тем самым сделать операцию максимально безопасной для пациентки и технически простой для хирурга.
  3. Далее в отверстия от троакара вводят металлические трубки – проводники, через которые хирург может вводить и доставать необходимые, в данный момент, манипуляторы – ножи, ножницы, щипчики, коагуляторы, иглы и так далее.
  4. В одно из отверстий обязательно вводят источник света и камеру – для освещения операционного поля и выведения картинки изнутри живота на экран монитора. Камера заменяет хирургу глаза, а манипуляторы становятся словно продолжением его рук.
Читать еще:  Абдоминальное узи

Лапароскопия придатков или лапароскопия яичников всегда входят в комплекс лапароскопической операции на органах малого таза – то есть врач не будет концентрировать свое внимание только на яичнике, а осмотрит весь малый таз в целом – матку, придатки, маточные трубы, карманы и углубления малого таза.

Конкретно яичники будут предметом интереса хирурга, в случае следующей патологии:

  1. Новообразования яичников – это одно из самых распространенных показаний к лапароскопии. Ранее, для удаления даже небольших кист яичника, врачи делали огромный разрез внизу живота, приносящий, кроме пользы, косметический дефект, спаечный процесс в малом тазу и длительный восстановительный период для пациентки. Теперь же небольшие кисты яичников легко и безболезненно удаляются посредством малоинвазивной хирургии и через 2-3 дня пациентка полностью готова идти домой.
  2. Поликистоз яичников – еще одно показание для лапароскопического вмешательства на яичниках. У поликистозных яичников, как правило, очень плотная капсула, через которую овулирующий фолликул не может «прорваться» наружу. В этой ситуации необходимо помочь яйцеклетке «выбраться на волю».
  3. Спаечный процесс малого таза – в ряде случаев, бесплодие пациенток обусловлено наличием большого количества спаек, которые словно паутина опутывают маточные трубы, яичники, мешая выходу яйцеклетки из яичника и ее продвижению по маточной трубе. Такие спайки нужно максимально разъединить, освободив органы малого таза.
  4. Эндометриоз – настоящая эпидемия 21 века, поражающая девушек и женщин всех возрастов. Очаги эндометриоза могут располагаться на яичниках, маточных трубах, углублениях таза – во время лапароскопии их необходимо максимально уничтожить – прижечь или коагулировать.

Варианты операций

Рассмотрим основные варианты таких операций на яичниках, ведь термин «лапароскопия яичника» — довольно общий и неконкретный.

Диагностическая лапароскопия

Это вариант операции, при котором по факту ничего не оперируют – это лишь вариант диагностики. Такой вариант вмешательства широко используется для диагностики причин бесплодия. Одномоментно проводится манипуляция под названием хромосальпингография – интраоперационная диагностика проходимости маточных труб.

В шейку матки, под давлением, вводят краситель – разведенную бриллиантовую зелень или метиленовую синьку. Если врач увидит в полости таза краситель – значит, трубы проходимы – краситель прошел в полость матки, свободно проник в трубы и излился в малый таз.

Очень часто, обнаружив спаечный процесс или очаги эндометриоза, доктор расширяет диагностическую операцию – спайки удаляют, разъединяют, очаги эндометриоза коагулируют. Эта операция носит название адгезиолизис. После таких манипуляций врач повторяет процедуру хромосальпингографии – определяет, помогла ли манипуляция восстановить проходимость труб.

Лапароскопическая цистэктомия

Удаление кисты или опухоли носит именно такое название — при этом ткань яичника не страдает – удаляют лишь патологическое образование. Разумеется, возможности лапароскопии бывают ограничены размерами образования – гигантские опухоли яичника, порой, нельзя удалить лапароскопически – слишком малы разрезы при этой операции.

Лапароскопическая резекция яичников

Резекция – это удаление части яичника, сохранив основную его часть. Не всегда бывает возможно удалить только опухоль или кисту – в ряде случаев, соседняя ткань яичника поражена или уже погибла от сдавления яичника опухолью, поэтому правильнее ее удалить. Остаток яичника продолжает функционировать, продуцировать гормоны и давать яйцеклетки для оплодотворения, поэтому ничего критичного в резекции яичника нет.

Лапароскопическая овариоэктомия иили аднексэктомия

Овариоэктомия – это полное удаление яичника справа или слева, реже – с обеих сторон. В ряде случаев, опухоль яичника слишком большая или ткань яичника погибла, например, в случае перекрута яичника и нарушения его питания. Также полное удаление яичника необходимо, в случае подозрения на онкоопасную опухоль. Двусторонняя овариоэктомия часто производится женщинам репродуктивного возраста в составе комплексного лечения рака молочной железы – для того, чтобы убрать гормональный фон, питающий опухоль.

Аднексэктомия – комплексное удаление яичника и маточной трубы со связочным аппаратом – то есть полное удаление придатка матки справа, слева или с обеих сторон. Наиболее частой причиной такой операции становится некая острая патология – перекрут придатков, некроз придатков, гнойные процессы в придатках, выраженный спаечный процесс в области придатков.

Лапароскопический «дриллинг» яичников

Дриллинг или «просверливание» яичников – относительно новое веяние в лечение поликистозных или склерокистозных яичников – плотную оболочку яичника «продырявливают» или делают насечки на яичниках при лапароскопии. Такие дырочки или насечки облегчают выход яйцеклетки из яичника – то есть, способствуют процессу овуляции.

Это последний рубеж в лечении поликистозных яичников – после гормональной терапии, диеты и иных вариантов, однако дриллинг успешно помогает забеременеть таким пациенткам.

Подготовка

Хоть лапароскопия и относится к малоинвазивной хирургии, но все же это операция, поэтому к ней требуется специальная подготовка:

  1. Общие анализы крови, мочи, годные по разных требованиям от 7 до 10 дней.
  2. Анализ крови на глюкозу, биохимический анализ крови, годные в пределах 14-30 дней.
  3. Анализ крови на свертываемость крови – коагулограмма или гемостазиограмма – обязательный анализ перед любой операцией, годный 14-30 дней.
  4. Анализы крови на сифилис, гепатиты, ВИЧ – по требованиям конкретного стационара, годные в течение 30 дней.
  5. Обязательный анализ мазков из шейки матки и влагалища – для определения чистоты влагалища и исключения воспалительного процесса – годные 7-10 дней.
  6. Флюорография органов грудной клетки – годная в течение 1 года.
  7. Электрокардиограмма или ЭКГ – годная в течение 7-14 дней перед операцией.
  8. Осмотр терапевта и его обязательное заключение о возможности оперативного вмешательства и наркоза, выписка из амбулаторной карты о перенесенных заболеваниях. Все это необходимо для анестезиолога, чтобы понимать состояние пациентки, знать ее медицинские особенности и грамотно провести наркоз.
  9. Заключения смежных специалистов, по мере необходимости. Наиболее часто из таких докторов необходим хирург – а именно его заключение о варикозной болезни ног у пациентки. Дело в том, что операции на малом тазу всегда ассоциируются с повышенным риском образования тромбов, а их источником в 90% случаев и являются варикозные вены нижних конечностей. Именно поэтому любые операции на малом тазу рекомендуют проводить в компрессионных чулках или эластичных бинтах.
  10. По мере необходимости подготовка к операции может быть расширена – в зависимости от состояния здоровья пациентки и конкретной ситуации. Например, для операций по поводу опухолей яичника пациентке обязательно нужно сдать кровь на маркеры рака яичников – СА-125, НЕ-4 и индекс ROMA, а также пройти исследование желудка и кишечника – фиброгастроскопию (ФГДС), колоноскопию.

Эти исследования могут быть заменены рентгеновскими исследованиями, по мере необходимости – пассаж бария, ирригоскопия. Многие пациентки недоумевают и даже возмущены – зачем исследовать желудок и кишечник? Зачем прибегать к неприятным процедурам по исследованию желудочно-кишечного тракта при операции на яичнике? Какая тут взаимосвязь?

На самом деле, все весьма просто и логично – это необходимо для того, чтобы в случае подозрения на онкологические заболевания исключить таковые в желудочно-кишечном тракте, поскольку первые метастазы рак желудка и кишечника дает именно в яичники!

Реабилитация

Реабилитационный период после лапароскопических операций на малом тазу куда проще, легче и короче, нежели при операциях с открытым доступом. В целом, молодая пациентка без сопутствующей патологии и операционных осложнений уже через 1-3 дня готова выписаться домой, а уже через 7-14 дней может приступить к работе. Кстати, на Западе эти сроки куда короче – после диагностической лапароскопии пациентка не более, чем через три дня вернется к работе.

Основные принципы послеоперационного периода:

  1. Ранняя мобилизация или активация женщины – подъем с кровати, двигательная активность, самостоятельное посещение туалета. Это является самой лучшей профилактикой тромбозов и спаечного процесса.
  2. Половой и физический покой в течение 7-10 дней после операции.
  3. Уход за послеоперационными швами, особенно в пупочной области – этот шов всегда дольше мокнет и хуже заживает.
  4. Особое внимание уделяется туалету – как мочеиспусканию, так и дефекации. Необходимо аккуратное введение продуктов в послеоперационном периоде – начинают питание с жидких киселей, каш и протертых супов-пюре, далее в рацион вводят продукты с послабляющим действием – кисломолочные продукты, масло, овощные пюре.
  5. Многих пациенток интересует необходимость бандажа. Послеоперационный бандаж после лапароскопии яичников, в отличие от полостной операции, не является обязательным, поскольку им особо нечего удерживать или фиксировать. А вот компрессионный трикотаж – чулки, колготы желательно носить еще, как минимум 2 недели после операции.

Осложнения

Последствия лапароскопии яичников совершенно не впечатляют разум, особенно по сравнению с таковыми после полостных операций на малом тазу. Они стандартны, как для любой операции на малом тазу, но встречаются гораздо реже:

  1. Кровотечение – в случае лапароскопии такое осложнение редко, поскольку все манипуляции проводят через крохотные размеры, а сосуды единомоментно коагулируются или прижигаются.
  2. Гнойно-септические осложнения – возникают в случае неадекватной подготовки пациентки, наличии у нее очагов хронической инфекции, а также нарушении техники операции. В подавляющем большинстве случаев, пациенткам назначают профилактически антибиотики при лапароскопии яичников.
  3. Тромбозы и тромбоэмболии – об этом осложнении мы уже упоминали в ходе предоперационной подготовки – их источником, чаще всего, являются варикозные вены ног, поэтому перед операцией назначается коагулограмма, минимум за 1 месяц отменяют гормональные контрацептивы, назначается консультация хирурга, УЗИ вен нижних конечностей по мере надобности, надевается компрессионный трикотаж. Пациентки из групп риска по тромбозам, во время операции и послеоперационном периоде, будут получать антикоагулянты.
  4. Спаечный процесс – как после любой операции с нарушением целостности тканей и кровотечением, может возникнуть спаечный процесс. После лапароскопии он, однозначно, возникает реже, но у пациенток, склонных к спайкообразованию, лучше принять меры их профилактики.
  5. Аллергические реакции на лекарства, наркоз и перевязочный материал – как и в случае любой другой операции или манипуляции.

Лапароскопия яичника: Определение, Показания, Варианты операций, Подготовка, Реабилитация, Осложнения

В наши дни малоинвазивная хирургия прочно входит в рутинную медицинскую практику. И это неудивительно – малоинвазивные операции значительно уменьшают количество послеоперационных осложнений, сокращают сроки временной нетрудоспособности пациенток, помогают быстрее встать на ноги, а также обладают прекрасным преимуществом относительно косметического эффекта.

Именно поэтому мы сегодня более подробно обсудим лапароскопические операции на органах малого таза – а именно, лапароскопию придатков, лапароскопическую резекцию яичников, их возможные осложнения и последствия.

Читать еще:  Фертильность у женщин что это простыми словами

Определение

Итак, что такое лапароскопия яичников? Дословный перевод термина звучит, как «заглянуть в живот», что как нельзя более точно характеризует суть данной операции.

Первые попытки малоинвазивной хирургии были предприняты еще в самом начале 20 века, с тех пор данная методика значительно усовершенствовалась. Лапароскопические операции широко используются не только в гинекологии, но и в общей абдоминальной хирургии, в том числе с диагностической целью.

Общий принцип лапароскопических операций един:

  1. В полости живота делают три – реже больше – отверстий при помощи специальных клинков – троакаров.
  2. Через одно из отверстий, в полость живота, нагнетается достаточно большой объем газа – как правило, углекислого. Это необходимо для того, чтобы максимально расправить все складки брюшины, петли кишечника, отодвинуть внутренние органы друг от друга – тем самым сделать операцию максимально безопасной для пациентки и технически простой для хирурга.
  3. Далее в отверстия от троакара вводят металлические трубки – проводники, через которые хирург может вводить и доставать необходимые, в данный момент, манипуляторы – ножи, ножницы, щипчики, коагуляторы, иглы и так далее.
  4. В одно из отверстий обязательно вводят источник света и камеру – для освещения операционного поля и выведения картинки изнутри живота на экран монитора. Камера заменяет хирургу глаза, а манипуляторы становятся словно продолжением его рук.

Лапароскопия придатков или лапароскопия яичников всегда входят в комплекс лапароскопической операции на органах малого таза – то есть врач не будет концентрировать свое внимание только на яичнике, а осмотрит весь малый таз в целом – матку, придатки, маточные трубы, карманы и углубления малого таза.

Конкретно яичники будут предметом интереса хирурга, в случае следующей патологии:

  1. Новообразования яичников – это одно из самых распространенных показаний к лапароскопии. Ранее, для удаления даже небольших кист яичника, врачи делали огромный разрез внизу живота, приносящий, кроме пользы, косметический дефект, спаечный процесс в малом тазу и длительный восстановительный период для пациентки. Теперь же небольшие кисты яичников легко и безболезненно удаляются посредством малоинвазивной хирургии и через 2-3 дня пациентка полностью готова идти домой.
  2. Поликистоз яичников – еще одно показание для лапароскопического вмешательства на яичниках. У поликистозных яичников, как правило, очень плотная капсула, через которую овулирующий фолликул не может «прорваться» наружу. В этой ситуации необходимо помочь яйцеклетке «выбраться на волю».
  3. Спаечный процесс малого таза – в ряде случаев, бесплодие пациенток обусловлено наличием большого количества спаек, которые словно паутина опутывают маточные трубы, яичники, мешая выходу яйцеклетки из яичника и ее продвижению по маточной трубе. Такие спайки нужно максимально разъединить, освободив органы малого таза.
  4. Эндометриоз – настоящая эпидемия 21 века, поражающая девушек и женщин всех возрастов. Очаги эндометриоза могут располагаться на яичниках, маточных трубах, углублениях таза – во время лапароскопии их необходимо максимально уничтожить – прижечь или коагулировать.

Варианты операций

Рассмотрим основные варианты таких операций на яичниках, ведь термин «лапароскопия яичника» — довольно общий и неконкретный.

Диагностическая лапароскопия

Это вариант операции, при котором по факту ничего не оперируют – это лишь вариант диагностики. Такой вариант вмешательства широко используется для диагностики причин бесплодия. Одномоментно проводится манипуляция под названием хромосальпингография – интраоперационная диагностика проходимости маточных труб.

В шейку матки, под давлением, вводят краситель – разведенную бриллиантовую зелень или метиленовую синьку. Если врач увидит в полости таза краситель – значит, трубы проходимы – краситель прошел в полость матки, свободно проник в трубы и излился в малый таз.

Очень часто, обнаружив спаечный процесс или очаги эндометриоза, доктор расширяет диагностическую операцию – спайки удаляют, разъединяют, очаги эндометриоза коагулируют. Эта операция носит название адгезиолизис. После таких манипуляций врач повторяет процедуру хромосальпингографии – определяет, помогла ли манипуляция восстановить проходимость труб.

Лапароскопическая цистэктомия

Удаление кисты или опухоли носит именно такое название — при этом ткань яичника не страдает – удаляют лишь патологическое образование. Разумеется, возможности лапароскопии бывают ограничены размерами образования – гигантские опухоли яичника, порой, нельзя удалить лапароскопически – слишком малы разрезы при этой операции.

Лапароскопическая резекция яичников

Резекция – это удаление части яичника, сохранив основную его часть. Не всегда бывает возможно удалить только опухоль или кисту – в ряде случаев, соседняя ткань яичника поражена или уже погибла от сдавления яичника опухолью, поэтому правильнее ее удалить. Остаток яичника продолжает функционировать, продуцировать гормоны и давать яйцеклетки для оплодотворения, поэтому ничего критичного в резекции яичника нет.

Лапароскопическая овариоэктомия иили аднексэктомия

Овариоэктомия – это полное удаление яичника справа или слева, реже – с обеих сторон. В ряде случаев, опухоль яичника слишком большая или ткань яичника погибла, например, в случае перекрута яичника и нарушения его питания. Также полное удаление яичника необходимо, в случае подозрения на онкоопасную опухоль. Двусторонняя овариоэктомия часто производится женщинам репродуктивного возраста в составе комплексного лечения рака молочной железы – для того, чтобы убрать гормональный фон, питающий опухоль.

Аднексэктомия – комплексное удаление яичника и маточной трубы со связочным аппаратом – то есть полное удаление придатка матки справа, слева или с обеих сторон. Наиболее частой причиной такой операции становится некая острая патология – перекрут придатков, некроз придатков, гнойные процессы в придатках, выраженный спаечный процесс в области придатков.

Лапароскопический «дриллинг» яичников

Дриллинг или «просверливание» яичников – относительно новое веяние в лечение поликистозных или склерокистозных яичников – плотную оболочку яичника «продырявливают» или делают насечки на яичниках при лапароскопии. Такие дырочки или насечки облегчают выход яйцеклетки из яичника – то есть, способствуют процессу овуляции.

Это последний рубеж в лечении поликистозных яичников – после гормональной терапии, диеты и иных вариантов, однако дриллинг успешно помогает забеременеть таким пациенткам.

Подготовка

Хоть лапароскопия и относится к малоинвазивной хирургии, но все же это операция, поэтому к ней требуется специальная подготовка:

  1. Общие анализы крови, мочи, годные по разных требованиям от 7 до 10 дней.
  2. Анализ крови на глюкозу, биохимический анализ крови, годные в пределах 14-30 дней.
  3. Анализ крови на свертываемость крови – коагулограмма или гемостазиограмма – обязательный анализ перед любой операцией, годный 14-30 дней.
  4. Анализы крови на сифилис, гепатиты, ВИЧ – по требованиям конкретного стационара, годные в течение 30 дней.
  5. Обязательный анализ мазков из шейки матки и влагалища – для определения чистоты влагалища и исключения воспалительного процесса – годные 7-10 дней.
  6. Флюорография органов грудной клетки – годная в течение 1 года.
  7. Электрокардиограмма или ЭКГ – годная в течение 7-14 дней перед операцией.
  8. Осмотр терапевта и его обязательное заключение о возможности оперативного вмешательства и наркоза, выписка из амбулаторной карты о перенесенных заболеваниях. Все это необходимо для анестезиолога, чтобы понимать состояние пациентки, знать ее медицинские особенности и грамотно провести наркоз.
  9. Заключения смежных специалистов, по мере необходимости. Наиболее часто из таких докторов необходим хирург – а именно его заключение о варикозной болезни ног у пациентки. Дело в том, что операции на малом тазу всегда ассоциируются с повышенным риском образования тромбов, а их источником в 90% случаев и являются варикозные вены нижних конечностей. Именно поэтому любые операции на малом тазу рекомендуют проводить в компрессионных чулках или эластичных бинтах.
  10. По мере необходимости подготовка к операции может быть расширена – в зависимости от состояния здоровья пациентки и конкретной ситуации. Например, для операций по поводу опухолей яичника пациентке обязательно нужно сдать кровь на маркеры рака яичников – СА-125, НЕ-4 и индекс ROMA, а также пройти исследование желудка и кишечника – фиброгастроскопию (ФГДС), колоноскопию.

Эти исследования могут быть заменены рентгеновскими исследованиями, по мере необходимости – пассаж бария, ирригоскопия. Многие пациентки недоумевают и даже возмущены – зачем исследовать желудок и кишечник? Зачем прибегать к неприятным процедурам по исследованию желудочно-кишечного тракта при операции на яичнике? Какая тут взаимосвязь?

На самом деле, все весьма просто и логично – это необходимо для того, чтобы в случае подозрения на онкологические заболевания исключить таковые в желудочно-кишечном тракте, поскольку первые метастазы рак желудка и кишечника дает именно в яичники!

Реабилитация

Реабилитационный период после лапароскопических операций на малом тазу куда проще, легче и короче, нежели при операциях с открытым доступом. В целом, молодая пациентка без сопутствующей патологии и операционных осложнений уже через 1-3 дня готова выписаться домой, а уже через 7-14 дней может приступить к работе. Кстати, на Западе эти сроки куда короче – после диагностической лапароскопии пациентка не более, чем через три дня вернется к работе.

Основные принципы послеоперационного периода:

  1. Ранняя мобилизация или активация женщины – подъем с кровати, двигательная активность, самостоятельное посещение туалета. Это является самой лучшей профилактикой тромбозов и спаечного процесса.
  2. Половой и физический покой в течение 7-10 дней после операции.
  3. Уход за послеоперационными швами, особенно в пупочной области – этот шов всегда дольше мокнет и хуже заживает.
  4. Особое внимание уделяется туалету – как мочеиспусканию, так и дефекации. Необходимо аккуратное введение продуктов в послеоперационном периоде – начинают питание с жидких киселей, каш и протертых супов-пюре, далее в рацион вводят продукты с послабляющим действием – кисломолочные продукты, масло, овощные пюре.
  5. Многих пациенток интересует необходимость бандажа. Послеоперационный бандаж после лапароскопии яичников, в отличие от полостной операции, не является обязательным, поскольку им особо нечего удерживать или фиксировать. А вот компрессионный трикотаж – чулки, колготы желательно носить еще, как минимум 2 недели после операции.

Осложнения

Последствия лапароскопии яичников совершенно не впечатляют разум, особенно по сравнению с таковыми после полостных операций на малом тазу. Они стандартны, как для любой операции на малом тазу, но встречаются гораздо реже:

  1. Кровотечение – в случае лапароскопии такое осложнение редко, поскольку все манипуляции проводят через крохотные размеры, а сосуды единомоментно коагулируются или прижигаются.
  2. Гнойно-септические осложнения – возникают в случае неадекватной подготовки пациентки, наличии у нее очагов хронической инфекции, а также нарушении техники операции. В подавляющем большинстве случаев, пациенткам назначают профилактически антибиотики при лапароскопии яичников.
  3. Тромбозы и тромбоэмболии – об этом осложнении мы уже упоминали в ходе предоперационной подготовки – их источником, чаще всего, являются варикозные вены ног, поэтому перед операцией назначается коагулограмма, минимум за 1 месяц отменяют гормональные контрацептивы, назначается консультация хирурга, УЗИ вен нижних конечностей по мере надобности, надевается компрессионный трикотаж. Пациентки из групп риска по тромбозам, во время операции и послеоперационном периоде, будут получать антикоагулянты.
  4. Спаечный процесс – как после любой операции с нарушением целостности тканей и кровотечением, может возникнуть спаечный процесс. После лапароскопии он, однозначно, возникает реже, но у пациенток, склонных к спайкообразованию, лучше принять меры их профилактики.
  5. Аллергические реакции на лекарства, наркоз и перевязочный материал – как и в случае любой другой операции или манипуляции.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector