Онкоцитология шейки матки - мазок на онкоцитологию - ГБУЗ МО Мытищинская районная женская консультация

Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки

Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки

Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.

Получение материала

Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:

  • при профилактических осмотрах цитологические мазки следует брать у женщин независимо от жалоб, наличия или отсутствия изменений слизистой оболочки. Цитологическое исследование следует повторять не реже, чем раз в три года;
  • желательно получать мазки не ранее, чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее, чем за 5 суток до предполагаемого начала менструации;
  • нельзя брать материал в течение 48 ч после полового контакта, использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в т. ч. кремов для выполнения ультразвукового исследования;
  • беременность – не лучшее время для скрининга, так как возможны неправильные результаты, но, если нет уверенности, что женщина придет на обследование после родов, лучше мазки взять;
  • при симптомах острой инфекции желательно получать мазки с целью обследования и выявления патологических изменений эпителия, этиологического агента; также необходим цитологический контроль после лечения, но не ранее, чем через 2 мес. после окончания курса.

Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).

Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.

С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.

Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.

Приготовление препаратов

Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.

Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.

Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.

Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.

Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.

Интерпретация результатов цитологического исследования

Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.

Читать еще:  Серозометра: что это такое, как проявляется в менопаузе, постменопаузе и в репродуктивном возрасте, диагностика и лечение (жидкость в матке)

В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.

Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.

Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.

Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.

Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки

Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.

Получение материала

Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:

  • при профилактических осмотрах цитологические мазки следует брать у женщин независимо от жалоб, наличия или отсутствия изменений слизистой оболочки. Цитологическое исследование следует повторять не реже, чем раз в три года;
  • желательно получать мазки не ранее, чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее, чем за 5 суток до предполагаемого начала менструации;
  • нельзя брать материал в течение 48 ч после полового контакта, использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в т. ч. кремов для выполнения ультразвукового исследования;
  • беременность – не лучшее время для скрининга, так как возможны неправильные результаты, но, если нет уверенности, что женщина придет на обследование после родов, лучше мазки взять;
  • при симптомах острой инфекции желательно получать мазки с целью обследования и выявления патологических изменений эпителия, этиологического агента; также необходим цитологический контроль после лечения, но не ранее, чем через 2 мес. после окончания курса.

Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).

Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.

С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.

Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.

Приготовление препаратов

Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.

Читать еще:  Иммуногистохимия - где сделать в Москве, цена анализа

Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.

Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.

Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.

Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.

Интерпретация результатов цитологического исследования

Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.

В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.

Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.

Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.

Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.

Цитологическое исследование шейки матки — ПАП тест
The Papanicolaou Smear Test (Рар test)

Что такое цитологическое исследование ПАП тест (Рар test)

По существу цитологическое исследование по Папаниколау (Papanicolaou) является одним из методов окраски при микроскопическом исследовании и основано на на различной реакции структур клеток на кислые и основные красители.
Но несомненная заслуга Джорджа Папаниколау в том,что он впервые применил этот метод окраски и обосновал его значение для диагностики предраковых и раковых заболеваний шейки матки.Первое описание метода появилось в 1928 году,а в 1943 году метод официально стал применятся для цитологической диагностики цервикального рака практически во всем мире.В настоящее время Pap-test (названный в честь ученого) является основным методом диагностики для этого распространенного смертельного заболевания женщин.

Как проводится ПАП тест (Рар test)

Забор материала для исследования проводится как обычный гинекологический осмотр с помощью влагалищных зеркал.
Мазок отпечаток берут с экзоцервикса,с участка на границе многослойного эпителия и цилиндрического эпителия цервикального канала и из нижней трети эндоцервикса.
Содержимое получают путем соскоба и наносят на предметное стекло с помощью специальных щеток (cervix brash),шпателей,
зондов.Для более удобного и точного забора используется специальный шпатель Эйра (Ayre spatula), длинный и узкий
конец которого вставляется в наружный зев, а короткий и широкий на шейку матки.

После забора материала,он отправляется в лабораторию,где вначале проводится окраска основными красителями гемотоксилином или оранжевым,а затем кислым красителем
чаще эозином. В результате окраски можно легко определить изменения ядер,цитоплазмы клеток.Вначале определяется характер патологического процесса — воспалительный,
реактивный,злокачественный,затем по составу и изменений (степенях выраженности признаков атипии) клеточных элементов проводят дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных процессов.

Цитологическое исследование по Папаниколау входит в систему скрининга рака шейки матки во всех развитых странах мира.
Достоверность цитологического метода составляет при начальных формах рака шейки матки достигает 80%.Всем женщинам старше 20 лет показано ежегодное обследование с помощью Рар теста.

Как оценивается ПАП тест (Рар test)

С 1954 года применяется классификация по пяти классам,которую разработал Д.Папаниколау.Данная классификация до сих пор применяется в некоторых лабораториях России,но в мировой практике она не применяется и представляет
только исторический интерес.

Нормальная цитологическая картина

Изменение морфологии клеточных элементов,обусловленное воспалительным процессом во влагалище или шейке матки

Единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер.Диагноз недостаточно ясен, требуется повторение цитологического исследования или необходимо гистологическое исследование биоптированной ткани для изучения состояния шейки матки.

Отдельные клетки с признаками злокачественности :увеличения ядра,изменение ядра,аномальная цитоплазма,хромативные аберации

Большое количество злокачественных клеток

Какие системы применяются для оценки Pap теста

В 1968 году Всемирной организацией здравоохранения была предложена новая описательная система оценки теста,основанная на морфологических критериях.2 класс по классификации Папаниколау был разделен на три формы атипии,3 класс был описан в трех формах дисплазии — мягкой,умеренной и выраженной,4 класс был описан как рак in situ,а 5 — как инвазивный рак.

Bethesda 1988

Классы (1954)

Нормально Нормально Негатив для интраэпителиальног поражения или малигнизации (NIL) Класс I
Воспалительная атипия или опухолевая Воспалительная атипия или опухолевая ASCUS Класс II
HPV HPV Low-Grade SIL Класс II
Атипия с HPV Атипия, «кондиломатозная атипия» и «koilocytic атипия» Low-Grade SIL Класс II
Мягкая дисплазия I CIN Low-Grade SIL Класс III
Умеренная дисплазия II CIN High-Grade SIL Класс III
Выраженная дисплазия CIN III High-Grade SIL Класс III
Рак in situ Рак in situ High-Grade SIL Класс IV
Инвазивный Рак Инвазивный Рак Инвазивный Рак Класс V

В 1978 году Richart предложил гистологическую классификацию и ввел термин CIN (cervical intraepithelial neoplasia) — цервикальная интраэпителиальная неоплазия,степени которой соссответствовали степеням дисплазии классификации ВОЗ.

Классификация Bethesda system

В 1988 году Национальным институтом по изучению рака США была предложена новая,
цитологическая, система оценки теста Папаниколау — Bethesda system,которая до сих пор применяется в мировой медицине.Все изменения были разделены на 2 вида — ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) плоскоклеточная атипия неопределенной значимости и SIL (Squamous Intraepitelial Lesions) плосколеточные интраэпителиальные поражения,которые в свою очередь были разделены на 2 категории — низкой степени выраженности (LSIL — Low-Grade Squamous Intraepitelial Lesions) и высокой степени выраженности — ( HSIL — High-Grade Squamous Intraepitelial Lesions)

Что такое доброкачественные изменения клеток

При некоторых процессах наступают доброкачественные изменения клеток эпителия шейки матки.Эти изменения оцениваются Рар тестом как воспалительная атипия,атипия,вызванная папилломавирусом или как смешанная атипия или как атипия неопредленного значения.

Причины доброкачественных изменений

Что такое атипичные клетки плоского эпителия

Что такое дисплазия шейки матки

Дисплазия (или цервикальная интраэпителиальная неоплазия — cervical intraepithelial neoplasia — CIN) шейки матки это патологический процесс, начинающийся в переходном метапластическом эпителии и который выражается в появлении атипичных клеток на фоне повышенной пролиферации базальных и парабазальных клеток.Дисплазия может прогрессировать в плоскоклеточную карциному (рак шейки матки) или спонтанно регрессировать или регрессировать после проведения лечения.

Что такое ASCUS

Клеточные элементы, трудно поддающиеся классификации,
определяются как атипические клетки плоского эпителия неопределенного значения (atypical squamous cell undetermined significance — ASCUS). Наиболее частой причиной является воспалительные процессы шейки матки,однако в ряде случаев появление клеток неопределенного значение может свидетельствовать о начинающихся неопластических изменениях эпителия шейки матки.В подавляющем большинстве случаев наблюдается спонтанная регрессия изменений,особенно после проведенного лечения воспалительного процесса.

Что такое Low-Grade SIL

Low-Grade Squamous Intraepitelial Lesions (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени выраженности) объединяют цитологические изменения, указывающие на слабую дисплазию (CIN I) и вызыванные папилломавирусом человека морфологические изменения (койлоцитотическая атипия).SIL низкой степени выражености часто спонтанно регрессируют,даже если они были вызываны папилломавирусами высокого онкогенного риска (16,18,31,33),но у 25% женщин с SIL низкой степени наблюдается прогрессия в SIL высокой степени выраженности в течение 4 лет

Что такое High-Grade SIL

High-Grade Squamous Intraepitelial Lesions (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени выраженности) включают умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию и карциному in situ (CIN III). SIL высокой степени встречаются редко,но также как и Low-Grade SIL ( плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени выраженности) могут спонтанно регрессировать,но в большинстве случаев отмечается прогрессирование в рак in situ и плоскоклеточную карциному.

Что такое атипичные железистые клетки

С помощью Рар теста могут определятся атипичные клетки железистого эпителия.

ACG — atypical glandular cells (атипические железистые клетки)
Эндоцервикальные (с шеечного канала) клетки
Эндометриальные клетки. Эти клетки могут присутствовать у менструирующей женщины, однако у женщин в постменопаузе их быть не должно

Атипические железистые клетки с неопластическими изменениями
Эндоцервикальные
Железистые

Эндоцервикальная аденокарцинома in situ (AIS)
Эндоцервикальная
Эндометриальная
Внематочная

Что делать при аномальном ПАП тесте (Pap test)

Рекомендации IARC (Франция и США)

При цитологических признаках типа LSIL (цервикальные интраэпителиальные поражения низкой степени или признаки ВПЧ и CIN I) International Agency for Research on Cancer рекомендует:

Произвести повторное цитологическое исследование через 3 мес. Затем, при нормальном мазке (негативе) – повторить еще раз через 6 мес, через 1 год и через 2 года. При повторных результатах LSIL (позитив) – направить женщину на кольпоскопию Провести кольпоскопию. При отсутствии аномальных кольпоскопических признаков (норма) следует повторить цитологическое исследование через 6 или 12 мес (в зависимости от того, присутствует или нет онкогенный тип ВПЧ). При показаниях проводится биопсия и диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала. При неудовлетворительных результатах кольпоскопии (когда нельзя сделать адекватное заключение) следует назначить терапию сопутствующей патологии (возможна противовоспалительная или эстрогеновая терапия) и повторить кольпоскопию

ВПЧ-тест с помощью метода гибридного захвата (ВПЧ Digene-тест) или ПЦР. При наличии онкогенных типов ВПЧ показана кольпоскопия, при отсутствии – повторный цитологический анализ через 6 мес.

Где можно получить еще информацию

посещений 247930 обновлено 05.06.10

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector