Цервикальный серкляж - ГБУЗ МО Мытищинская районная женская консультация

Подготовка, процедура и риски, связанные с цервикальным серкляжем

Что такое цервикальный серкляж?

Так называется процедура, которая используется для лечения истмико-цервикальной недостаточности – ИЦН. Она также известна как сшивание шейки матки.

ИЦН является патологическим состоянием, при котором шейка матки укорачивается или открывается задолго до окончания беременности. Истмико-цервикальная недостаточность может также развиться при слабости этого органа, которая не позволяет ему удерживать вынашиваемый плод. Шейка матки может ослабнуть из-за выкидышей во втором триместре, повреждений, которые произошли из-за раннего прерывания беременности или клиновидной биопсии. Слишком раннее открытие шейки матки может привести к выкидышу или преждевременным родам.

Цервикальный серкляж назначается после ультразвукового исследования. Фактически во время его проведения на шейку матки накладывается шов. Обычно эта процедура проводится во втором триместре, а точнее, на 12–14 неделе беременности.

Цервикальный серкляж – это хирургическая процедура, которая проводится под спинальной или эпидуральной анестезией. Иногда дается общий наркоз.

Рассматриваемая процедура проводится по двум основным методикам – Макдональда и Широдкара. Первая методика включает наложение временного шва, который снимается на 37 неделе беременности. Серкляж, проводимый по второй методике, заключается в наложении постоянного шва на шейку матки. Рожать при этом нужно с использованием кесарева сечения.

Подготовка

Подготовка к цервикальному серкляжу заключается в прохождении трансвагинального ультразвукового сканирования. Это УЗИ помогает определить состояние шейки матки и готовность пациента к серкляжу. Пациента просят отказаться от любой пищи и жидкости, по крайней мере, за 10–12 часов до процедуры, так как это может вызвать тошноту и рвоту во время проведения анестезии. Также врачи рекомендуют воздержаться от секса, пользования тампонами и душем в течение, по крайней мере, 24 часов до операции.

После цервикального серкляжа пациента наблюдают в течение нескольких часов. Это нужно для получения гарантий, что процедура не спровоцировала преждевременные роды. Кроме того, рекомендуют неделю соблюдать постельный режим. Также нужно быть готовым к слабому кровотечению и спазмам в течение нескольких дней после процедуры.

Риски, связанные с цервикальным серкляжем

Хотя и редко, но возможны некоторые риски серкляжа шейки матки:

  • Риски, связанные с анестезией;
  • Ранний разрыв плодных оболочек или преждевременное излитие околоплодных вод;
  • Амниотическая инфекция;
  • Преждевременные роды;
  • Разрывы шейки матки;
  • Травмы мочевого пузыря;
  • Кровотечение;
  • Дистоция шейки матки;
  • Разрыв матки.

Удаление серкляжного шва

По методике Макдональда, серкляжный шов можно удалять на 37-й неделе беременности. Однако, некоторые врачи рекомендуют сохранить этот шов, поскольку он может помочь при вынашивании следующей беременности.

Цервикальный серкляж, безусловно, является процедурой сохранения жизни. Он считается наиболее эффективным методом лечения истмико-цервикальной недостаточности.

Что такое серкляж

Около 40% женщин во время беременности сталкиваются с угрозой прерывания. При этом каждые 15 из 100 пациенток имеют истмико-цервикальную недостаточность. Это состояние характеризуется несвоевременным расширением цервикального канала и постепенным безболезненным сглаживанием шейки матки. Диагностируется патология во втором триместре. Реже ИЦН обнаруживают в конце первой трети срока. Для коррекции патологического процесса и с целью сохранения беременности гинекологи выполняют процедуру под названием серкляж.

Цель манипуляции

Главной целью серкляжа является сохранение беременности при преждевременном раскрытии шеечного отдела. Истмико-цервикальная недостаточность, обнаруженная на начальных этапах, с легкостью корректируется. На поздних стадиях, а точнее, при длине шейки не более 20 мм, патология не поддается лечению. В таком случае женщине назначают препараты для ускоренного созревания органов плода, а также рекомендуют постельный режим в медицинском учреждении, готовом для рождения недоношенного ребенка.

Процедуру серкляжа проводят начиная с 13 – 15 недели беременности.

Серкляж помогает продлить беременность до того момента, пока эмбрион не будет готов к жизни вне материнской утробы. Манипуляция предполагает ушивание шейки матки в области внутреннего и наружного зева. Процедура серкляжа проводится в стенах медицинского учреждения опытными гинекологами с соблюдением всех гигиенических правил под спинномозговой анестезией.

Подготовка

Перед серкляжем пациентке назначается обследование. При помощи ультразвукового сканирования определяют состояние матки и место плодного пузыря.

Непосредственно перед серкляжем женщине дают наркоз. Серкляж проводится при помощи общей или эпидуральной анестезии. Важно, чтобы у будущей мамы не было аллергии на используемые медикаменты. Поэтому перед началом операции анестезиолог проводит дотошный опрос. Предполагается также проведение лабораторных анализов и изучение микрофлоры влагалища.

Наложение швов

После обследования в стационаре назначается день проведения серкляжа. Предварительно женщине следует воздержаться от питья и еды в течение 10-12 часов. Выполнение серкляжа может проводиться несколькими способами:

  • сшивание наружного зева – осуществляется смыкание задней и передней губы шейки (методика оказывается неэффективной при эрозии);
  • ушивание по Макдональду – производится смыкание внутреннего зева, при котором остается дренажное отверстие (применяется наиболее часто);
  • ушивание по Широдкару – проводится введение плотного материала в шейку, для этого осуществляется вскрытие слизистой с последующим ее восстановлением (предполагает последующее кесарево сечение);
  • ушивание по Сценди – в области наружного зева осуществляется иссекание слизистой, которая потом сшивается, образуя плотный рубец (перед родами шов подлежит рассечению скальпелем).

Последствия

Предполагается, что серкляж сформирует благоприятный прогноз для беременности. После ушивания шейки матки устраняется угроза прерывания, как и вероятность преждевременных родов. Для серкляжа есть свои риски и осложнения, которые могут возникнуть в процессе наложения швов. К ним относится:

  • возможность аллергической реакции;
  • разрыв плодного пузыря;
  • инфицирование;
  • преждевременные роды;
  • повреждение тканей шейки матки;
  • кровотечения;
  • разрыв стенок детородного органа;
  • гибель эмбриона.

После того как выполнен серкляж, женщина должна оставаться под наблюдением медиков в течение 1-2 недель. В зависимости от особенностей развития плода и результатов операции пациентке даются индивидуальные рекомендации. Если ранее не было опущения плодного пузыря в цервикальный канал, то вставать будущей маме можно уже через несколько часов.

Читать еще:  Гормоны при климаксе

После серкляжа роды проводятся в соответствии с методом его наложения. Снятие швов (если это предполагается) делают в 37 недель беременности. Предварительно пациентку осматривают при помощи ультразвука и оценивают жизнеспособность ребенка.

После снятия шва естественные роды могут начаться уже через несколько часов. Если в течение суток после освобождения шейки нет признаков родовой деятельности, то пациентку выписывают. Сроки повторной госпитализации оговариваются индивидуально.

Что такое серкляж

Спасибо, мы перезвоним Вам в течение 1 часа в рабочие часы
(с 8 до 21 по МСК).

Настоящее Пользовательское соглашение является публичным документом администратора сайта www.swiss-clinic.ru (далее – Администратор) и определяет порядок использования посетителями (далее — Посетитель) сайта www.swiss-clinic.ru, принадлежащего Администратору, и обработки, хранения и иного использования информации, получаемой Администратором от Посетителя на сайте Администратора. Администратор сайта может изменить в любой момент данное Пользовательское соглашение без уведомления Посетителя сайта.

  • Посетитель сайта, оставляя какую-либо информацию, относящуюся прямо или косвенно к определенному или определяемому физическому лицу (далее — Персональные данные), подтверждает, что ознакомился с данным Пользовательским соглашением и согласен с ним.
  • В отношении всех сообщаемых Персональных данных Посетитель дает Администратору полное согласие на их обработку.
  • Администратор сайта гарантирует Посетителю, что обработка и хранение поступивших Персональных данных Посетителя будет осуществляться в соответствии с положениями Федерального закона от 27.06.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
  • Посетитель сайта понимает и соглашается с тем, что предоставление Администратору какой-либо информации, не имеющей никакого отношения к целям сайта, запрещено. Такой информацией может являться информация, касающаяся состояния здоровья, интимной жизни, национальности, религии, политических, философских и иных убеждений Посетителя, а равно и информация, которая является коммерческой, банковской и иной тайной Посетителя сайта.
  • Администратор гарантирует Посетителю, что использует Персональные данные, поступившие от Посетителя, исключительно в целях, ограниченных маркетинговыми, рекламными, информационными целями Администратора, а также для анализа и исследования Посетителей сайта, а также в целях предоставления ему товаров и услуг непосредственно находящихся, либо нет, на сайте Администратора.
  • Посетитель в соответствии с ч. 1 ст. 18 Федерального закона «О рекламе» дает Администратору свое согласие на получение сообщений рекламного характера по указанным контактным данным.
  • Посетитель самостоятельно несёт ответственность за нарушение законодательства при использовании сайта Администратора.
  • Администратор не несет никакой ответственности в случае нарушения законодательства Посетителем, в том числе, не гарантирует, что содержимое сайта соответствует целям Посетителя сайта.
  • Посетитель сайта несет самостоятельно ответственность в случае, если были нарушены права и законные интересы третьих лиц, при использовании сайта Администратора, Посетителем.
  • Администратор вправе запретить использование сайта Посетителю, если на то есть законные основания.

Наложение шва на шейку матки при беременности — отзыв

Моя лежачая беременность (коррекция ИЦН (круговой серкляж шейки матки) и прочие якобы ужасы)

В двух словах об ИЦН (истмико-цервикальная недостаточность) — это несостоятельность шейки матки, когда во время того как ребёнок начинает набирать вес ( после 16-20 недели), у мышц шейки не хватает сил чтобы его удерживать и начинается укорочение, раскрытие, в худшем случае — преждевременные роды. Пакость в том, что раскрытие при таком диагнозе происходит совершенно без симптомов — ни боли, ни схваток. К счастью, этот диагноз довольно редкий и даже «если вдруг», то укорочение обычно заметно на втором УЗИ-скрининге.

Мне этот диагноз поставили ещё во время первой беременности, но, к сожалению, поздно. Сделать уже было ничего нельзя, роды — как бронепоезд. На ходу уже не остановишь.

2018 год, сентябрь, срок второй беременности 13 недель. Я лежу в том же отделении, где до этого потеряла первую беременность. С врачами я разговаривала лично и приняв во внимание мою историю (и настойчивость) мне согласились наложить круговой шов на шейку матки. Показаниями к этому были:

  • Потеря первой беременности из-за ИЦН
  • Начавшееся укорочение шейки (в 10 недель — 45мм, в 13 — уже 35мм)
  • Консистенция при осмотре на кресле (на ощупь шейка была очень мягкой)

По словам завотделением: «Надо шить, пока есть что шить».

Методов коррекции ИЦН существует два: акушерский пессарий иили наложение шва. Обычно показанием к коррекции является длина шейки 25мм и менее, если шейка плотная — ставят пессарий, если подозрительно мягкая — шьют. НО! Шьют до 22-26 недель. Позже — только пессарий.

Подготовка к постановке пессария или наложению шва — это осмотр, узи и анализы. Анализы — это главное. БАК-посев из цервикального канала (из шейки), мазок (стандартный гинекологический), если всё чисто — в бой.

ОЩУЩЕНИЯ. Наркоз и сама процедура. Мне вкололи лёгкий общий наркоз и я «провалилась», ничего не чувствовала. Очнулась ровно через 30 минут, уже в палате, с трудом, но натыкала мужу смс что всё ок и тупо втыкала ещё с пол часа. Отпускало меня довольно быстро, так что наркоз — не страшно.

48 часов после операции. Через час после, когда отошел наркоз, начал ныть низ живота — поставили систему с но-шпой, всё довольно быстро прошло. Вставать запретили совсем, сидеть тоже, было сказано три дня лежат кабачком, но на третьи сутки разрешили ползать до туалета. А первые двое суток меня кормил с ложки муж (и всё остальное тоже), благо была свободна платная палата, где я была одна и куда можно было приходить.

На пятый день после операции меня посмотрели на УЗИ и выписали домой, посоветовав воздержаться от выхода на работу (справка из ЖК о переводе беременной на лёгкий труд мне помогла, ибо лёгкого труда у нас в организации нет, а значит сиди дома).

В 26 недель длина шейки была уже 24мм, а в 31 — 19мм, но шов был наложен вовремя и держал моё чадо аж до 38 недель. Правда из отделения паталогии беременности меня не выпускали с 26ти недель аж до 34-ех. Но можно было самой ходить в туалет, в столовую, немного ползать по коридору.

Снятие шва. Обычно шов снимают в 36-37 недель, мне сняли в 38. В 36 недель я простудилась и мне дали время вылечиться, чтоб не рожать с насморком и температурой. Итак, срок 38 недель, 3 минуты на кресле, немного неприятно, похоже на осмотр. Нитку мне показали — похожа на хозяйственную чёрную резинку — толстенькая. Рожать я пошла через 3 дня.

ИТОГ: моему сыну сейчас 7 месяцев, на его развитие никак не повлияла ИЦН и многочисленные УЗИ, наркоз во время операции. Весёлый малый, шило в одном месте — всё как положено.

Ни о чём не жалею! Было не сладко, но хочу когда-нибудь второго!

О больнице, где мне делали процедуру можно почитать подробно тут

Исход беременности с истмико-цервикальной недостаточностью, пролонгированной абдоминальным серкляжем

Секция: Медицина и фармацевтика

XXIX Студенческая международная научно-практическая конференция «Молодежный научный форум»

Исход беременности с истмико-цервикальной недостаточностью, пролонгированной абдоминальным серкляжем

THE OUTCOME OF PREGNANCY WITH ISTHMIC-CERVICAL INSUFFICIENCY, PROLONGED ABDOMINAL CERCLAGE

Natalia Kondrashova

student, Orenburg state Medical University, Russian Federation, Orenburg

Anastasia Bezmen

student, Orenburg state Medical University, Russian Federation, Orenburg

Liliya Pervushina

supervisor candidate of medical Sciences, associate Professor, Orenburg state Medical University, Russia, Orenburg

Аннотация. В данной статье представлены исходы беременностей у пациенток с установленным абдоминальным серкляжем на базе гинекологического отделения ГБУЗ «ОКПЦ».

Abstract. This article presents the outcomes of pregnancy in patients with established abdominal cerclage on the basis of the gynecological Department GBUZ «OCPC».

Ключевые слова: абдоминальный серкляж, пролонгирование беременности, истмико-цервикальная недостаточность, шейка матки.

Keywords: abdominal cerclage, prolongation of pregnancy, isthmic-cervical insufficiency, cervix.

В связи с увеличением числа инструментальных абортов и инвазивных манипуляций на шейке матки, травматизации в предыдущих родах, частых хронических инфекционных заболеваний мочеполовой системы, а так же различных анатомических и функциональных нарушений возрастает риск деформации шейки матки.

Данные нарушения в ряде случаев приводят к истмико-цервикальной недостаточности и возникает вопрос о необходимости сохранения и пролонгирования беременности с помощью серкляжа.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – это несостоятельность шейки матки, возникающая во II, начале III триместра и проявляющаяся безболезненной, прогрессивной дилатацией шейки матки, что приводит к пролапсу, инфицированию и преждевременному разрыву плодных оболочек, прерыванию беременности и преждевременным родам.

Этот диагноз ставится при повторных самопроизвольных поздних абортах и/или ранних преждевременных родах.

Этиология преждевременных родов многофакторная, включает в себя как материнские, так и плодовые осложнения, поэтому преждевременные роды рассматривают как большой акушерский синдром. Клиническими признаками истмико-цервикальной недостаточности являются патологические изменения шейки матки, предшествующие маточным сокращениям или разрыву плодных оболочек.

Доношенная беременность при данной патологии часто заканчивается стремительными осложненными родами, крайне неблагоприятными для матери и плода.

Истмико-цервикальная недостаточность вне беременности бывает органической в результате рубцовой деформации шейки матки после искуственных абортов и осложненных родов, функциональной при патологии нейроэндокринной системы, соединительной ткани, многоплодии и врожденной в следствии аномалии развития половых органов.

В большинстве случаев ИЦН диагностируется на основании клинических данных, поскольку в настоящее время отсутствуют объективные диагностические тесты для выявления пациенток с высоким риском развития ИЦН. Интрацервикальное введение расширителей Гегара (№ 6-9) или надутого катетера Фоллея в секреторную фазу менструального цикла используется как показатель состоятельности внутреннего зева, но не как диагностический критерий ИЦН. Увеличение ширины истмуса до 6-8 мм (N 2,63 мм) на 18-22 день цикла при гистерографии расценивается как органическая причина ИЦН.

В настоящее время «золотым стандартом» для постановки диагноза ИЦН во время беременности представляется трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия, в ходе которой можно более точно визуализировать область внутреннего и наружного зева, измерить длину шейки матки, определить форму, степень расширения внутреннего зева и цервикального канала. Трансвагинальное УЗ-исследование помогает избежать многих ошибок в сравнении с трансабдоминальным измерением, при котором длина цервикального канала в среднем на 0,5–0,8 см больше.

У пациенток с низким риском развития ИЦН цервикометрию рекомендовано проводить на 19-21 неделе при ультразвуковом скрининге II уровня. В группах высокого риска первое измерение шейки матки целесообразно осуществлять в сроке 15–16 недель, а затем каждые 2 недели или каждые 7 дней, если длина шейки матки Истмико-цервикальная недостаточность. Клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины

Рубрики журнала

Что такое цервикальный серкляж шейки матки?

На дворе 21 век, а в акушерской практике до сих пор остро стоит проблема невынашивания желанной беременности. Здесь частота выкидышей занимает 42% и это невероятно много. Причём снижаться эта цифра не будет ещё долгие и долгие годы.

Конечно, причин невынашивания беременности очень много и все они совершенно
разные и не похожи друг на друга. Но всё же самой основной причиной выкидыша является истмико-цервикальная недостаточность. Именно из-за этой причины возникает 50% всех преждевременных родов.

Истмико-цервикальная недостаточность может развиться по разным причинам. Например, первые роды были очень крупным плодом, при этом произошло травмировании шейки матки, или роды были стремительными или с использованием всевозможного акушерского пособия. Также истмико-цервикальная недостаточность может возникнуть и при прижигании шейки матки или после аборта.

Если происходит беременность, то из-за истмико-цервикальной недостаточности она может окончиться преждевременными родами или выкидышем. Всё зависит от степени заболевания. К тому же очень часто в таком случае в беременную матку попадает инфекция и тогда в шейке матки начинают происходить изменения, при которых она постепенно открывается и не может удержать плод.

Сегодня истмико-цервикальная недостаточность лечится довольно успешно. Это помогает многим беременным женщинам выносить и родить здорового ребёнка ровно в 40 недель.

Эта операция носит название серкляж шейки матки, то есть её зашивание до того момента, пока не начнутся роды. При этом нужно строго соблюдать все показания для проведения данной операции и проводить её не раньше 16 и не позже 22 недели беременности. Эта операция является самой успешной операцией из всех, которые проводятся при истмико-цервикальной недостаточности. К тому же цервикальный серкляж довольно безопасен и практически не имеет каких-либо осложнений после выполнения процедуры.

Наиболее оптимальные сроки для того, чтобы снять шов с матки – это 36 – 37 недель беременности. Снятие шва не представляет какой-либо трудности, а при правильном наложении нитки за всё нахождение на шейки матки никогда не врастут в её ткани.

Однако для того, чтобы цервикальный серкляж помог успешно выносить беременность, диагноз истмико-цервикальная недостаточность должен быть поставлена женщине чуть ли не в первом триместре беременности. Только тогда можно успеть провести все необходимые манипуляции и сохранить беременность.

    Поделиться:

Если вам помогла или понравилась наша информация на сайте, пожалуйста, оставьте ваш комментарий к прочитанной статье, для нас он очень важен.

Внимание! Информация, опубликованная на сайте, предназначена ТОЛЬКО для ознакомления и НЕ ЗАМЕНЯЕТ квалифицированную медицинскую помощь! Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Что такое серкляж

Около 40% женщин во время беременности сталкиваются с угрозой прерывания. При этом каждые 15 из 100 пациенток имеют истмико-цервикальную недостаточность. Это состояние характеризуется несвоевременным расширением цервикального канала и постепенным безболезненным сглаживанием шейки матки. Диагностируется патология во втором триместре. Реже ИЦН обнаруживают в конце первой трети срока. Для коррекции патологического процесса и с целью сохранения беременности гинекологи выполняют процедуру под названием серкляж.

Цель манипуляции

Главной целью серкляжа является сохранение беременности при преждевременном раскрытии шеечного отдела. Истмико-цервикальная недостаточность, обнаруженная на начальных этапах, с легкостью корректируется. На поздних стадиях, а точнее, при длине шейки не более 20 мм, патология не поддается лечению. В таком случае женщине назначают препараты для ускоренного созревания органов плода, а также рекомендуют постельный режим в медицинском учреждении, готовом для рождения недоношенного ребенка.

Процедуру серкляжа проводят начиная с 13 15 недели беременности.

Серкляж помогает продлить беременность до того момента, пока эмбрион не будет готов к жизни вне материнской утробы. Манипуляция предполагает ушивание шейки матки в области внутреннего и наружного зева. Процедура серкляжа проводится в стенах медицинского учреждения опытными гинекологами с соблюдением всех гигиенических правил под спинномозговой анестезией.

Подготовка

Перед серкляжем пациентке назначается обследование. При помощи ультразвукового сканирования определяют состояние матки и место плодного пузыря.

Низкое опущение плодных оболочек в цервикальный канал является противопоказанием к проведению серкляжа. Существует большой риск повреждения пузыря и излития околоплодных вод в процессе серкляжа.

Тест: Насколько крепкое у вас здоровье?

Непосредственно перед серкляжем женщине дают наркоз. Серкляж проводится при помощи общей или эпидуральной анестезии. Важно, чтобы у будущей мамы не было аллергии на используемые медикаменты. Поэтому перед началом операции анестезиолог проводит дотошный опрос. Предполагается также проведение лабораторных анализов и изучение микрофлоры влагалища.

Наложение швов

После обследования в стационаре назначается день проведения серкляжа. Предварительно женщине следует воздержаться от питья и еды в течение 10-12 часов. Выполнение серкляжа может проводиться несколькими способами:

  • сшивание наружного зева осуществляется смыкание задней и передней губы шейки (методика оказывается неэффективной при эрозии),
  • ушивание по Макдональду производится смыкание внутреннего зева, при котором остается дренажное отверстие (применяется наиболее часто),
  • ушивание по Широдкару проводится введение плотного материала в шейку, для этого осуществляется вскрытие слизистой с последующим ее восстановлением (предполагает последующее кесарево сечение),
  • ушивание по Сценди в области наружного зева осуществляется иссекание слизистой, которая потом сшивается, образуя плотный рубец (перед родами шов подлежит рассечению скальпелем).

Последствия

Предполагается, что серкляж сформирует благоприятный прогноз для беременности. После ушивания шейки матки устраняется угроза прерывания, как и вероятность преждевременных родов. Для серкляжа есть свои риски и осложнения, которые могут возникнуть в процессе наложения швов. К ним относится:

  • возможность аллергической реакции,
  • разрыв плодного пузыря,
  • инфицирование,
  • преждевременные роды,
  • повреждение тканей шейки матки,
  • кровотечения,
  • разрыв стенок детородного органа,
  • гибель эмбриона.

После того как выполнен серкляж, женщина должна оставаться под наблюдением медиков в течение 1-2 недель. В зависимости от особенностей развития плода и результатов операции пациентке даются индивидуальные рекомендации. Если ранее не было опущения плодного пузыря в цервикальный канал, то вставать будущей маме можно уже через несколько часов.

Пролабирование оболочек обязывает женщину соблюдать постельный режим до 10 суток. Пациентке назначаются сохраняющие медикаменты, а при необходимости и антибиотики. После выписки будущая мама наблюдается у гинеколога каждые 2 недели.

После серкляжа роды проводятся в соответствии с методом его наложения. Снятие швов (если это предполагается) делают в 37 недель беременности. Предварительно пациентку осматривают при помощи ультразвука и оценивают жизнеспособность ребенка.

После снятия шва естественные роды могут начаться уже через несколько часов. Если в течение суток после освобождения шейки нет признаков родовой деятельности, то пациентку выписывают. Сроки повторной госпитализации оговариваются индивидуально.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector