Рак шейки матки - ГБУЗ МО Мытищинская районная женская консультация

Рак шейки матки

Рак шейки матки (РШМ) — одна из наиболее частых злокачественных опухолей женских половых органов. Ежегодно в мире раком шейки матки заболевают свыше 500 000 женщин. В России заболеваемость РШМ занимает 2 место среди онкогинекологических заболеваний.

В развитии РШМ ведущую роль играют экзогенные факторы. Нет данных, подтверждающих принадлежность РШМ к наследственной патологии.

Факторами риска возникновения РШМ считаются: раннее начало половой жизни, ранние первые роды, частая смена половых партнеров, отказ от контрацептивов «барьерного» типа (презервативы), исключение профилактических обследований. Имеются убедительные данные о повышении риска возникновения РШМ у курящих женщин (в 2 раза), что связывают с канцерогенным влиянием веществ, входящих в состав табачного дыма.

В настоящее время неоспоримым патогенетическим фактором риска развития диспластических изменений (предрака) и РШМ считается генитальная папилломавирусная инфекция. Наиболее чувствительным тестом, позволяющим выявить вирус папилломы человека (ВПЧ) в ткани опухоли, является полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая дает возможность идентифицировать ВПЧ в опухолевых клетках шейки матки в 85—100% наблюдений.

В настоящее время идентифицировано около 200 типов ВПЧ, из которых около 40 поражают аногенитальную область. Установлено, что определенные типы ВПЧ могут инфицировать строго определенный вид эпителия. Все изученные штаммы вирусов условно разделены на группы высокого и низкого риска по способности индуцировать дисплазию или РШМ. Высокоонкогенные типы ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 и 58, низкоонкогенные — 6, 11, 42, 43 и 44. ВПЧ типов 6 и 11 являются причиной остроконечных кондилом, часто идентифицируются при дисплазиях легкой и средней степеней тяжести и редко связаны с опухолями шейки матки. ВПЧ типов 16 и 18 превалируют над другими типами папилломавирусов при РШМ. Вирусы папиллом инфицируют базальные (глубокие) слои эпителия. Наиболее «уязвимым» участком является зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий.

Считается, что инфицирования вирусом папилломы человека недостаточно для индукции опухолевого роста и отмечают роль кофакторов в реализации вирусного канцерогенеза, таких, как клеточные факторы, участвующие в регуляции клеточного цикла и дифференцировки клеток. То есть далеко не у всех женщин, инфицированных ВПЧ высокого риска, развивается РШМ. Более того, у 85—90% женщин, инфицированных ВПЧ, вирус исчезает из организма в течение 1—2 лет под действием иммунной системы организма. И только у 10—15% возникает длительная персистенция ВПЧ в клетках эпителия шейки матки.

Для профилактики инфицирования ВПЧ и последующего развития дисплазии и РШМ эффективна вакцинация (первичная профилактика РШМ). В настоящее время в России зарегистрированы две вакцины: двухвалентная (против ВПЧ 16 и 18 типов) «Церварикс» и четырехвалентная (против ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов) «Гардасил». По данным зарубежных исследований эффективность «Церварикса» и «Гардасила» для профилактики дисплазий разной степени, обусловленных ВПЧ 16 и 18 типов, составила около 100%. Для максимальной эффективности вакцинации, рекомендуется прививать девочек с 9 лет, не живущих половой жизнью. Вакцины не способны защитить от ВПЧ и развития дисплазии, если на момент вакцинации данный тип вируса персистирует в эпителии шейки матки.

В настоящее время популяционный цитологический скрининг (забор мазков с шейки матки на цитологическое исследование) представляет собой практически идеальную модель вторичной профилактики инвазивного РШМ. Исследования во всем мире показывают, что скрининг злокачественных новообразований снижает смертность за счет уменьшения заболеваемости. Снижение смертности от РШМ при широком внедрении популяционного цитологического скрининга достигается за счет нарастающего выявления дисплазий и внутриэпителиального рака, и, как следствие, снижения частоты инвазивных форм РШМ. Основная непосредственная задача цитологического скрининга — это выявление и лечение предопухолевых заболеваний, главным образом тяжелой дисплазии и преинвазивного РШМ. Скрининг РШМ начинают через 3 года после начала половой жизни. Любая женщина, живущая половой жизнью, должна проходить цитологическое исследование мазков с шейки матки не реже 1 раза в 3 года при наличии ВПЧ высокого риска и не реже 1 раза в 5 лет — при отсутствии ВПЧ высокого риска. Женщины 70 лет и старше, имеющие 3 (и более) нормальных результата исследования, и при отсутствии патологических изменений в мазках на протяжении 10 лет, а также женщины, перенесшие экстирпацию матки, могут отказаться от участия в скрининге РШМ.

По образному выражению выдающегося отечественного онкогинеколога проф. Я.В. Бохмана, РШМ не возникает «с места в карьер». Существует длительный период в 10—15 лет, в течение которого сначала возникает дисплазия плоского покровного эпителия шейки, которая постепенно прогрессирует, превращается в преинвазивный, а затем в инвазивный РШМ. Возможна спонтанная регрессия любой степени дисплазии и даже рака in situ. Дисплазия не имеет патогномоничных клинических проявлений и диагностируется только морфологически. Подобное определение относится и к преинвазивному РШМ. Последний может быть выявлен при гистологическом исследовании в равной степени как на визуально неизмененной шейке матки, так и сопутствовать дисплазии или инвазивному раку.

Самыми ранними клиническими проявлениями болезни являются обильные выделения водянистого характера и «контактные» кровянистые выделения (после полового контакта) из половых путей. У женщин репродуктивного периода жизни кровянистые выделения могут носить ациклический характер, в постменопаузе —появляться периодически или отмечаться постоянно. При значительном местно-регионарном распространении опухоли больные предъявляют жалобы на боли внизу живота и пояснице, нарушения мочеиспускания и затруднения при акте дефекации. При большом объеме опухоли, ее частичном некрозе и инфицировании выделения из половых путей сопровождаются неприятным запахом. В запущенных случаях образуются прямокишечно-влагалищные и пузырно-влагалищные свищи. Одним из симптомов распространенного РШМ может быть постоянный отек одной или обеих нижних конечностей, вызванный блоком лимфатических и/или венозных сосудов вследствие распространения злокачественного процесса на стенку таза.

Основным путем метастазирования РШМ является лимфогенный (в тазовые лимфатические узлы). Переход опухоли от местно-инфильтративного роста к лимфорегионарному распространению знаменует собой новое, прогностически более неблагоприятное качество болезни. По данным различных авторов частота метастазов в регионарных лимфатических узлах при РШМ IA1 стадии составляет менее 1%, IA2 стадии — около 5%, IВ стадии — 15—18%, II стадии — 25—35%, а при III стадии достигает 50—60%.

Профилактическое обследование женщины с целью исключения патологии шейки матки включает в себя визуальный осмотр наружных половых органов, влагалища, вагинальной части шейки матки, бимануальное гинекологическое исследование и цитологическое исследование мазков из экто- и эндоцервикса на атипические клетки. При визуализации любой формы фоновой неонкологической патологии шейки матки к приведенному обследованию добавляется кольпоскопия, а при необходимости — биопсия ткани из всех подозрительных на опухолевую трансформацию участков шейки матки. Соскоб из цервикального канала дополняет перечень диагностических мероприятий, которые позволяют своевременно диагностировать дисплазию разной степени, рак ин ситу и микроинвазивный РШМ. Наиболее полную морфологическую картину на перечисленных этапах развития РШМ дает гистологическое исследование серийно-ступенчатых срезов послеоперационных препаратов после расширенной ножевой биопсии, конусовидной эксцизии или ампутации шейки матки.

При инвазивном РШМ после гистологической верификации структуры опухоли последующие диагностические мероприятия направлены на установление степени распространенности опухоли и определении стадии заболевания. С этой целью больным выполняют физикальное исследование, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, МРТ малого таза с в/в контрастированием, исследование уровня SCC в крови (при плоскоклеточном раке). При необходимости выполняют УЗИ периферических лимфатических узлов, цистоскопию, ректороманоскопию, в/в урографию, радиоизотопное исследование функции почек, рентгенографию костей скелета. По показаниям, возможно проведение КТ брюшной полости и грудной клетки, ПЭТ или ПЭТ-КТ.

Следует отметить, что информация о распространенности опухолевого процесса на этапе выбора тактики лечения является основой для достижения максимально высоких терапевтических результатов благодаря оптимальному выбору последовательности различных этапов и объема хирургического, лучевого и лекарственного лечения.

Выбор метода лечения РШМ определяется индивидуально и зависит от распространенности процесса и тяжести сопутствующей соматической патологии. Существует три основных метода лечения, применяемых при РШМ – хирургия, лучевая терапия и лекарственное лечение (химиотерапия).

При тяжелой дисплазии и РШМ ин ситу выполняется конизация шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки. При отсутствии опухоли в крае резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала этот объем хирургического вмешательства считается достаточным.

При ранних стадия инвазивного РШМ предпочтительно проведение хирургического лечения. У части пациенток, по результатам гистологического исследования удаленного материала в послеоперационном периоде требуется проведение профилактической лучевой или химиолучевой терапии. Однако, согласно международным рекомендациям, желательно избегать комбинации хирургического лечения и послеоперационной лучевой терапии в связи с увеличением частоты и тяжести осложнений при комбинации этих методов лечения. Это возможно либо путем расширения объема хирургического вмешательства и отказа от послеоперационной лучевой терапии. Либо путем отказа от хирургического вмешательства и проведения лучевой или химиолучевой терапии по радикальной программе как самостоятельного метода лечения.

У молодых больных, желающих сохранить детородную функцию возможно выполнение органосохраняющего лечения.

При местнораспространенном РШМ обычно проводится лучевая терапия или химиолучевое лечение по радикальной программе как самостоятельный метод лечения. При проведении химиолучевого лечения по радикальной программе химиотерапия носит вспомогательный характер и необходима для усиления эффекта лучевой терапии. Иногда лечение начинают с проведения нескольких курсов химиотерапии. Если опухоль уменьшилась после проведения химиотерапии возможно выполнение операции. По результатам гистологического исследования удаленного препарата решается вопрос о необходимости проведения послеоперационной лучевой или химиолучевой терапии.

При обнаружении отдаленных метастазов пациентке проводится лекарственное лечение, которое может дополняться проведением облучения малого таза.

После окончания лечения пациентка находится под диспансерным наблюдением в течение не менее 5 лет.

Скрининг шейки матки

Комплексный скрининг шеечного канала – это исследование женщин для раннего выявления признаков рака шейки матки. Эта процедура утверждена экспертами ВОЗ. Проведение скрининга всем женщинам, входящим в группу риска, снижает заболеваемость раком шейки матки на 70-80%. В странах Европы и США проводятся успешные программы скрининга, которые позволили спасти миллионы женщины от тяжелых патологий и смерти.

Скрининг шейки матки

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/07/skrining-shejki-matki.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/07/skrining-shejki-matki-900×600.jpg» /> Скрининг шейки матки

В России пройти комплексный скрининг патологий шейки матки можно, обратившись в медицинский центр «Университетская клиника».

Цена со скидкой — 3800 рублей

Что такое скрининг рака шейки матки?

Основная цель проведения этого исследования – раннее выявление предраковых состояний шейки. Эти процессы предшествуют онкологии и успешно поддаются лечению. Кроме того, скрининг определяет рак на любой стадии.

Комплексное исследование включает такие методы:

  • Цитология шейки матки . Это основа скринингового теста. Исследуя мазок из цервикального канала, определяют наличие в нем атипичных клеток. Тип аномалии клеточных структур и их количество говорит о стадии предракового или онкологического процесса.
  • Определение ВПЧ . В 95% случаев рак шейки матки развивается при заражении женщины вирусом папилломы человека. Именно поэтому выявление ВПЧ – важная часть диагностики онкологии.
  • Расширенная кольпоскопия . Иногда скрининг шейки матки включает проведение кольпоскопии. Это метод визуального осмотра стенок цервикального канала при помощи эндоскопа.

Ключевой метод диагностики шеечных патологий – цитограмма.

Когда нужно проводить первый скрининговый тест?

Забор материала на цитологию неизбежно приводит к незначительным травмам слизистой оболочки шейки. В связи с этим, тест не проводится молодым девушкам, которые не ведут половую жизнь. Первый скрининг рекомендован через три года после потери девственности. Если состоялось заражение ВПЧ, спустя это время появляются первые признаки клеточных изменений в тканях шейки.

В разных странах рекомендованный возраст первого скрининга отличается:

  • исследование шейки в США рекомендовано после 18 лет;
  • в большинстве стран Европы – после 21 года;
  • в Голландии и Финляндии тест проводят только после 30 лет.

Это объясняется также низкой вероятностью развития рака шейки матки у женщин, моложе 25 лет.

Показания для проведения скрининга шейки матки

По рекомендациям ВОЗ, здоровым женщинам без признаков патологий, комплексное обследование цервикального канала нужно проводить минимум 1 раз в 5 лет. Если женщина входит в группу риска по онкологии шеечного канала – скрининг делают каждый год.

Группу риска составляют:

  • Заражение ВПЧ. Особенно часто рак вызывает ВПЧ 16 и 18 типов. Эти возбудители передаются чаще всего половым путем. Однако иногда заражение ВПЧ происходит при бытовом контакте с больным человеком.
  • Заражение другими видами ИППП. Реже вызывать онкологию может хламидиоз, генитальный герпес, цитомегаловирус, ВИЧ. В связи с этим, рак шейки часто встречается у женщин, ведущих беспорядочную половую жизнь.
  • Ослабление иммунитета. В норме иммунитет выявляет атипичные клетки и уничтожает их сразу после образования. Если иммунный статус снижен, риск разрастания злокачественных тканей повышается.
  • Травмы шейки. Хирургические аборты, тяжелые роды, выскабливания матки травмируют слизистую оболочку шейки. Во время заживления высок риск злокачественного разрастания тканей.
  • Гормональные сбои. Шеечный эпителий чувствителен к половым гормонам. При нарушениях гормонального фона, могут появляться эрозии и дисплазии. Эти состояния предшествуют раку.
  • Генетическая предрасположенность. Если ближайшие родственницы больны онкологией половой системы, риск злокачественных процессов повышается.
  • Лучевая нагрузка. Облучение вызывает аномальное перерождение клеток. Страдает в том числе эпителий шейки матки.

Как подготовиться к комплексному скринингу?

В рамках подготовки следует соблюдать такие рекомендации:

  • отказ от интима за 24-48 часов до анализа;
  • проведение гигиены чистой водой без специальной косметики;
  • прекращение приема антибиотиков и гормональных препаратов за 14 дней до исследования (только по согласованию с врачом).

Как делают скрининг рака шейки матки?

Для проведения скрининга берут мазок с поверхности слизистых оболочек шейки матки. Цель этой процедуры – получение образца клеток шеечного эпителия. Важно, чтобы в образце присутствовали клетки цилиндрического и плоского типа. Чаще всего рак шейки развивается в месте соприкосновения этих клеток. Поэтому мазок (соскоб) для скрининга обычно берут на стыке цилиндрического и плоского эпителия.

Скрининг проходит в 2 этапа:

  1. Взятие биоматериала
  2. Исследование клеточного образца

Получение материала на анализ

Мазок берут во время гинекологического осмотра. Сначала врач осматривает цервикальный канал в зеркалах. Далее в просвет шейки вводят специальный шпатель в виде щеточки. Поворачивая его по часовой стенке, гинеколог аккуратно снимает верхний слой слизистой оболочки. Он состоит из цервикальной слизи и эпителиальных клеток.

Читать еще:  Норма выделений после конизации шейки матки

Во время забора мазка пациентка не ощущает сильной боли. Возможен лишь легкий дискомфорт. Это связано с небольшим количеством нервных окончаний в тканях шеечного канала.

После выведения щеточки из просвета влагалища, ее головку (с клеточным материалом) отделяют от ручки и помещают в специальный раствор. Этот метод называется жидкостная цитология. Он позволяет стабилизировать и лучше сохранить образец материала. Далее образцы направляются на анализ в лабораторию.

Исследование клеточного образца

В лаборатории мазок переносят на предметное стекло и окрашивают специальными красителями. Чаще всего для этого используется методика Папаниколау. После окрашивания образца его исследуют под оптическим микроскопом.

Цель цитологического исследования – оценка строения и количества клеток шейки матки. В поле зрения лаборанта размер, форма, аномалии строения клеточных структур. Также под микроскопом могут быть заметны частицы возбудителей инфекционных болезней. Обнаружение атипичных клеток говорит о развитии злокачественного процесса.

Если образец клеток был правильно взят и подготовлен, цитология позволяет определить такие патологии:

Дополнительно мазок обязательно исследуют на ВПЧ. Тест на вирус папилломы человека проводят по методике, сертифицированной в странах ЕС и России. В образце определяют 12 типов ВПЧ (все онкогенные типы). Отдельно проводится более чувствительный анализ на ВПЧ 16 и 18 типов, которые чаще всего вызывают рак шейки матки.

Вирус папилломы в мазке выявляют методом ПЦР-диагностики. Метод основан на обнаружении ДНК вируса в материале пациентки. Участки ДНК выделяют из образца и многократно копируют. Удлиненные генетические цепочки сравнивают с образцами. Метод ПЦР дает 100% точный ответ на вопрос о заражении ВПЧ и типе вируса.

Результаты скрининга шейки матки

По результатам цитологического анализа мазка, выдают заключение. Возможны такие результаты скрининга:

Заключение Расшифровка
A0 – образец не пригоден для оценки Такое заключение выдают, если забор клеток шейки выполнен неправильно. Нарушает объективную оценку клеточных структур избыток слизи и крови в образце и недостаток эпителиальных клеток.
A1 – отклонений не выявлено В ходе анализа атипичных клеток и дефектов не обнаружено.
A2 – атипические изменения клеток многослойного плоского эпителия неустановленного генеза Этот результат выдают, когда раковых и предраковых состояний не выявлено, но в образце есть небольшое количество аномальных клеток. Гинеколог при этом может заподозрить воспаления, неправильный подбор контрацепции и препаратов для лечения шейки.
A3 – начальная стадия дисплазии Диагностируется начало предраковых изменений. Причина таких состояний – заражение ВПЧ.
А4 – средняя и тяжелая форма дисплазии Это опасные формы предраковых изменений, требующие немедленного лечения. Высок риск дальнейшей злокачественной трансформации.
А5 – аномалии железистого эпителия В образце обнаружены атипичные железистые клетки слизистой оболочки шейки.
А6 – подозрения на рак В мазке обнаружены признаки онкологических изменений.
А7 – предметное стекло разбито Анализ не удалось провести по причине порчи предметного стекла с образцом.

Статистика говорит, что у 30% женщин, прошедших скрининг, выявляют аномалии клеток шейки. Около 10% из них связывают с онкологией.

Действия после скрининга

После сдачи мазка у женщины могут появляться кровянистые выделения из влагалища. Это признак травмирования слизистых оболочек шеечного канала. Если выделения сохраняются дольше трех дней, вызывают боль и усиливаются, следует обратиться к гинекологу. На протяжении первых дней после забора мазка следует отказаться от половой жизни.

Если по результатам первого скрининга поставить диагноз не удалось, повторный тест проводят через три месяца. За это время слизистая оболочка цервикального канала полностью восстанавливается после травмирования.

Заключение скрининга следует передать гинекологу. По результатам анализа врач назначает дополнительную диагностику. Точность результата цитологии составляет около 75%. Только комплексный подход позволяет поставить точный диагноз.

В нашей стране скрининг на патологии шейки матки не входит в перечень обязательных анализов для женщин. Это одна из причин высокой заболеваемости раком шейки среди россиянок. Проведение регулярного скрининга позволило многим странам снизить показатель заболеваемости на 80%. Защитить женщин от онкологии этого типа позволяет также вакцинация от ВПЧ девушек, не ведущих половую жизнь.

Предотвратить опасные патологии шейки матки поможет своевременный скрининг. Пройти обследование можно в медицинском центре «Университетская клиника».

Скрининг рака шейки матки

В чем заключается скрининг рака шейки матки?

Скрининг рака шейки матки заключается в регулярном исследовании цитологических мазков, полученных с шейки матки у всех женщин в определенном возрастном промежутке. Цитологические мазки окрашиваются специальным образом и исследуются для обнаружения предраковых и опухолевых изменений.

При подозрении на предопухолевое или опухолевое заболевание выполняется кольпоскопия (осмотр шейки матки при помощи кольпоскопа – специального увеличительного оптического прибора) с прицельной биопсией подозрительных участков. При выявлении опухоли или предопухолевых изменений проводится лечение.

Данная методика позволяет не только выявить рак шейки матки на начальных стадиях, но и предупредить его развитие, поскольку дает возможность диагностировать предопухолевые изменения эпителия шейки матки, лечение которых не позволяет развиться опухоли.

У каких женщин скрининг рака шейки матки не проводится?

Скрининг рака шейки матки не проводится у девушек, не живших половой жизнью, у женщин после тотального удаления матки вместе с шейкой и у пожилых женщин после неоднократных нормальных результатов цитологического исследования.

У всех остальных женщин проведение скрининга рака шейки матки является важным профилактическим мероприятием, позволяющим своевременно предотвратить развитие инвазивного рака шейки матки.

Что такое цитологическое исследование?

Шейка матки покрыта несколькими слоями клеток эпителия. При выполнении мазка специальной щеточкой или шпателем поверхностные клетки шейки эпителия матки слущиваются и наносятся на лабораторное стекло.

Полученный микропрепарат специальным образом окрашивается (при этом клетки становятся видны через микроскоп). Опухолевые клетки и клетки с так называемой дисплазией (предопухолевыми изменениями) при микроскопии можно отличить от нормальных клеток.

Микроскопическое исследование окрашенных мазков носит название цитологического исследования.

Насколько эффективно цитологическое исследование?

По наблюдению различных гинекологов чувствительность цитологических мазков в выявлении предопухолевых и опухолевых заболеваний колеблется в широких пределах.

Однако, учитывая очень медленное развитие предопухолевых изменений при проведении повторных регулярных цитологических исследований, чувствительность скрининговой программы достигает 80-90 %. На точность цитологического исследования существенно влияют соблюдение методики и квалификация врача-цитолога.

Кто такой Папаниколау?

Георгиос Папаниколау – ученый греческого происхождения, позже иммигрировавший в США. Папаниколау впервые оценил значение цитологических мазков в диагностике онкологических заболеваний шейки матки, что заложило основу для скрининга рака шейки матки. Метод окраски мазков шейки матки носит название Папаниколау.

Какую пользу приносит скрининг рака шейки матки?

Эффективность скрининга рака шейки маки очень велика. Регулярное исследование мазков шейки матки является наиболее эффективным профилактическим мероприятием с точки зрения соотношения цена/эффективность в медицине. Проведение полноценного скрининга рака шейки матки позволяет снизить заболеваемость раком шейки матки на 80 % и смертность от этого заболевания на 72 %.

Что надо знать о скрининге рака шейки матки?

Если вам от 30 до 65 лет, то вам нужно не реже, чем раз в 5 лет обращаться к гинекологу для профилактического осмотра и взятия мазков. При выявлении патологии в мазках может понадобиться более частое наблюдение.

Какие существуют способы защиты от рака шейки матки?

На сегодняшний день известно, что рак шейки матки вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ), который распространяется половым путем. Недавно была разработана вакцина против ВПЧ, защищающая от инфицирования этим вирусом.

Таким образом, кроме регулярных профилактических осмотров для защиты от рака шейки матки используется вакцинация до начала половой жизни и безопасное половое поведение (ограниченное количество постоянных половых партнеров, использование презерватива).

Поскольку в настоящее время нет государственной программы вакцинации от ВПЧ, прививки от этого заболевания производятся только на платной основе в государственных и коммерческих медицинских учреждениях Республики Беларусь.

Скрининг рака шейки матки: жидкостная цитология c ВПЧ-тестом (Roche Cobas 4800)

Комплексное исследование, направленное на оценку рисков развития рака шейки матки с помощью выявления изменений цитологической картины слизистой цервикального канала и шейки матки и определения присутствия генетического материала (ДНК) наиболее клинически значимых 14 генотипов вируса папилломы человека (ВПЧ), включая 16/18 генотипы высокого канцерогенного риска. Используется полимеразная цепная реакция в режиме реального времени с мультиплексной детекцией (Roche Cobas 4800).

Вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска, ВПЧ высокого канцерогенного риска, ВПЧ — определение генотипов; мазок на онкоцитологию, мазок по Папаниколау, Пап-тест, жидкостная цитология — исследование соскоба шейки матки и цервикального канала (окрашивание по Папаниколау)

HPV, Human Papillomavirus

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок смешанный из цервикального канала и поверхности шейки матки.

Общая информация об исследовании

Рак шейки матки (РШМ) по распространенности занимает 3-е место среди всех злокачественных опухолей у женщин (после рака молочной железы и толстой кишки). Он встречается у 15-25 из 100 000 женщин. Новообразования шейки матки возникают в основном у женщин среднего возраста (35-55 лет), редко диагностируются у женщин моложе 20 лет и в 20 % случаев выявляются у женщин старше 65 лет.

5-летняя выживаемость при локализованном (местном, in situ) раке шейки матки равна 88 %, в то время как выживаемость при распространенном раке не превышает 13 %.

К факторам риска развития рака шейки матки относятся следующие: инфицирование вирусом папилломы человека (онкогенные серотипы HPV16, HPV18, HPV31, HPV33, HPV45 и др.), курение, хламидийная или герпетическая инфекция, хронические воспалительные гинекологические заболевания, длительное применение противозачаточных препаратов, несколько родов, случаи рака шейки матки в семье, раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, недостаточное поступление с пищей витаминов А и С, иммунодефициты и ВИЧ-инфекция. Во многих странах мира существуют специальные программы профилактического обследования для исключения РШМ. Скрининг женщин в возрасте 25-64 лет с интервалом 5 лет может привести к снижению смертности на 84 %, а скрининг 25-63-летних с интервалом в 3 года – к снижению смертности на 90 %. Риск развития инвазивного рака в 5-10 раз выше у женщин, которые никогда не участвовали в скрининге.

ВПЧ тест (Roche Cobas 4800) одобрен FDA и сертифицирован в ЕС и в России, позволяет получать объединенный результат по 12 генотипам ВПЧ высокого риска и индивидуальные результаты по генотипам максимального риска, ВПЧ 16 и ВПЧ 18, выявить ВПЧ-инфекцию путем оценки цитологической картины слизистых цервикального канала и шейки матки (в соответствии с классификацией Бетесда) и выделения возбудителя с помощью ПЦР-диагностики. Чувствительность цитологического исследования — до 87%, ПЦР-диагностики (Roche Cobas4800) — 98%. При помощи комплексного исследования — Рар-теста и ВПЧ-тестирования — можно выявить специфические изменения на ранних стадиях, оценить риск развития рака и разработать стратегию дальнейшего обследования и лечения. Комбинированное исследование рекомендовано ВОЗ, Американской и Европейской ассоциациями акушеров-гинекологов (ACOG и ACS) для выявления рака шейки матки на ранних стадиях и определения риска его развития женщинам старше 30 лет. Введение комплексного исследования в схему обследования женщин после 30 лет позволяет увеличить временной интервал между скринингами с трех до пяти лет.

Для чего используется исследование?

  • Для скрининга и диагностики предраковых заболеваний шейки матки.
  • Для скрининга и диагностики рака шейки матки.

Когда назначается исследование?

  • В рамках диспансерного наблюдения женщин начиная с 21 года — для выявления ВПЧ-инфекции, выраженности инфекционного процесса и рисков развития онкологической патологии.
  • При наличии клинических проявлений инфекции (папилломатозных разрастаний и/или изменений на слизистых оболочках половых органов и др.) — для подтверждения этиологии и разработки схемы терапии.
  • Контроль эффективности проводимой терапии и оценки риска развития рецидивов заболевания.

Что означают результаты?

Трактовку результатов исследования необходимо проводить только в комплексе с клинико-анамнестическими данными и результатами других исследований.

Результаты исследования позволяют отнести пациентку к определенной группе риска развития рака шейки матки, что учитывается при разработке схемы дальнейшего наблюдения и назначения терапии.

  • Выявление ДНК ВПЧ может говорить об инфицировании, но не является абсолютным признаком развития злокачественного процесса. Возможна самостоятельная элиминация вируса и спонтанное самоизлечение в течение 1-2 лет после заражения.
  • Отсутствие патологических изменений в цитологическом исследовании не гарантирует отсутствия онкологической патологии: предраковое и ранние проявления инвазивного рака шейки матки могут развиваться на фоне длительного благополучия цитологической картины.
  • При выявлении инфицирования ВПЧ 16 и 18 на фоне нормальной цитологической картины ВОЗ рекомендует проведение кольпоскопии.

[09-115] Human Papillomavirus высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 типы), ДНК количественно, без определения типа [реал-тайм ПЦР]

[12-051] Жидкостная цитология. Исследование соскоба шейки матки и цервикального канала (окрашивание по Папаниколау)

Рак шейки матки. Принципы и методы скрининга

В современной профилактической онкогинекологии выдвинута концепция двухэтапной системы обследования. На I этапе производится первичное выявление (скрининг). На II этапе методы углубленной диагностики применяются при подозрении на предрак или рак органов репродуктивной системы.

На I этапе (первичное выявление) проводят: собирание анамнеза, общий осмотр, обследование молочных желез, осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки в зеркалах, цитолoгическое исследование мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала, цитогормональное исследование мазков из бокового свода влагалища, бимануальное ректовагинальное исследование, при показаниях — цитологическое исследование эндометриального аспирата, формирование групп риска по раку эндометрия, яичников и молочной железы.

На основании клинико-цитологической информации отбираются женщины, которым показано более углубленное обследование. Оно обычно заключается в применении комплекса диагностических методик по принципу «от простого к сложному».

Эксперты ВОЗ сформулировали условия для популяционного скрининга:
1. Заболевание, являющееся предметом изучения, должно быть важной проблемой здравоохранения.
2. Должно существовать эффективное лечение выявленного заболевания.
3. Должны иметься возможности для дальнейшей верификации диагноза.
4. Заболевание должно иметь надежно распознаваемую преклиническую фазу.
5. Должен существовать надежный скрининг — тест, регистрирующий эту фазу.
6. Метод обследования должен быть приемлем для популяции (не давать побочных осложнений).
7. Развитие заболевания от преклинической до клинической фазы должно быть достаточно длительным.
8. Необходима общепринятая стратегия лечения выявленных больных.
9. Затраты на больных, включая уточнение диагноза и лечение, должны быть экономически оправданы в отношении общих затрат национальной службы здравоохранения.

Читать еще:  Как понять что шейка матки укорочена

Можно прямо сказать, что среди всех злокачественных опухолей только скрининг РШМ удовлетворяет всем рскомендованным ВОЗ условиям.

Общее представление о качестве и возможной эффективности популяционного скрининга дает уровень его достоверности, который выражается в рекомендованных ВОЗ показателях чувствительности, специфичности, предсказуемом значении положительного и отрицательного тестов и показателя частоты выявления заболевания. Чувствительность теста — это показатель его возможности идентифицировать заболевание, а специфичность — определение лиц, не страдающих этой опухолью.

Предсказуемое значение — это процент верифицированных случаев опухоли или здоровых среди лиц с положительными и отрицательными тестами. Частота выявления — число истинно положительных (гистологически верифицированных) больных раком на 1000 лиц, прошедших скрининг [Семиглазов В. Ф., 1983].

Многолетний опыт показывает, что профилактические осмотры без применения цитологического исследования могут снизить частоту выявления далеко зашедшего РШМ, но не в состоянии выявить предрак (дисплазию) и преклинические формы рака. В середине 60-х годов в СССР были созданы цитологические центры и появились исследования, посвященные первым итогам скрининга.

Достоверность цитологического скрининга достигла 98%, а среди ошибочных заключений преобладали ложноположительные. Реальное снижение показателей заболеваемости и смертности под влиянием скрининга достигается только при непременном условии регулярного цитологического обследования большинства женской популяции (80%) в возрасте старше 20 лет.

Скрининг предусматривает:
1. Организацию учета (желательно с помощью компьютерной техники) женской популяции старше 20 лет в данном регионе, создание специальных регистров прохождения цитологических исследований, системы приглашения женщин для скрининга, учета его результатов.
2. Определение стратегии скрининга, оптимальных интервалов возраста начала и окончании цитологических исследований.
3. Создание централизованных цитологических лабораторий, что обеспечивает высокое качество диагностики.
4. Организацию системы оповещения женщин с подозрительными или позитивными результатами цитологического исследования для проведения углубленной диагностики и лечения выявленных больных в определенных для этого стационарах.
5. Повышение онкологической квалификации гинекологов и усовершенствование знаний врачей-цитологов и лаборантов. Последние могут проводить проскрининг, т.е. отделение нормальных мазков от подозрительных и позитивных. Эту задачу в некоторых цитологических центрах (Латвийская ССР) решают с помощью автоматического цитоанализатора [Брамберга В. М., 1984].
6. Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди населения.

Наибольшее распространение получил цитологический скрининг среди работающих женщин, которые ежегодно проходят диспансеризацию. Организация скрининга затруднена среди неработающих женщин, в основном в возрасте старше 55 лет. Они приглашаются для профилактического обследования в женские консультации, расположенные по месту жительства.

В городских и сельских поликлиниках функционируют смотровые кабинеты, куда направляются женщины старше 20 лет, обратившиеся к специалистам любого профиля. В смотровых кабинетах работают квалифицированные средние медицинские работники, обученные в онкологических учреждениях. Они осматривают кожу, молочные железы, берут мазки с поверхности эктоцервикса и эндоцервикса для цитологического исследования.

Важная роль в ранней диагностике и профилактике РШМ принадлежит врачам женских консультаций. Они обязаны проводить цитологический скрининг всем гинекологическим больным, обращающимся по поводу сохранения или прерывания беременности, гормональной или внутриматочной контрацепции. Важное значение в стратегии скрининга имеет определение оптимальных возрастных границ, и интервалов между обследованиями.

В СССР принята точка зрения [Серебров А.И., 1968; Бохман Я.В., 1976] о желательности начинать скрининг с 20-летнего возраста. Время окончания скрининга находится в интервале 61—65 лет при условии негативных цитологических данных двух предшествовавших обследовании. В СССР цитологические исследования чаще всего проводятся 1 раз в 2 года.

Не подлежат цитологическому скринингу только 3 категории женщин: 1) в возрасте до 20 лет; 2) в любом возрасте, не жившие половой жизнью; 3) перенесшие в прошлом экстирпацию матки. Все остальные должны включаться в скрининг-программы. Если у женщины определяются факторы риска РШМ, то интервалы между обследованиями не должны превышать одного года. По охвату женщин цитологическим скринингом лучше обстоит дело в европейской части страны: Латвии, Украине, Молдавии, Ленинградской, Калининской и других областях, Удмуртской АССР. В указанных регионах цитологическим скринингом охватывается 60—80% женщин от 20 до 60 лет.

Так, например, в Латвийской ССР этот показатель равен 75% по отношению ко всей женской популяции старше 18 лет. Программа массового скрининга введена с 1968 г., когда интенсивный показатель заболеваемости составлял 31,7 на 100 000 женщин; в 1970 г. он снизился до 26,5; в 1978 г. — до 23; в 1984 г. — до 16.8. Во всех возрастных группах до 55 лет снижение уровня заболеваемости статистически достоверно, а в возрасте старше 70 лет констатируется рост заболеваемости. В 1983 г. цитологическим скринингом было охвачено 562405 женщин.

Характерно, что частота умеренной и тяжелой дисплазии на протяжении 15 лет остается стабильной — 1,2 — 1 % по отношению ко всем обследованным, в то время как уровень выявления РШМ снизился от 0,12% до 0,07%. Смертность от РШМ среди женщин репродуктивного возраста сведена к минимуму, но остается стабильной в возрасте старше 70 лет [Табачник Б.И., 1985]. Меньшее развитие получили программы скрининга PШM в среднеазиатских и закавказских республиках, в Сибири и на Дальнем Востоке.

В Украинской ССР ежегодно 50 централизованных цитологических лабораторий проводят скрининг 10 млн. женщин. Эти тенденции благоприятны, но нельзя не признать, что темпы снижения заболеваемости и смертности в целом по стране недостаточно высокие. Для решения проблемы ранней диагностики и профилактики существует только один реальный путь — существенное улучшение организации и эффективности скрининга во всех регионах СССР. Для этого надо, прежде всего, во всех республиканских и областных центрах разработать программу ранней диагностики РШМ до 2000 года.

На основании установленной численности женского населения старше 20 лет и имеющихся возможностей цитологической службы необходимо принять приемлемую тактику скрининга применительно к особенностям различных регионов. Там, где цитологическая диагностика РШМ обстоит удовлетворительно, необходимо решить ряд проблем: обследование старших возрастных групп; селективный скрининг среди беременных, пользующихся контрацепцией; всех гинекологических и венерических больных.

В регионах со слабым развитием цитологического скрининга следует решить главную задачу: добиться обследования не менее 80% женщин старше 20 лет. При этом суть дела заключается не в количестве взятых мазков и цитологических исследований, на которые ссылаются в отчетах, а в числе обследованных женщин по отношению к точной цифре проживающих в данных городах, областях и республиках.

Цель профилактики и раннего выявления РШМ не будет достигнута, если ежегодно будут обследоваться одни и те же женщины, тогда как значительная часть популяции (в которую обычно попадают женщины из групп риска) выпадает из программы скрининга. Поэтому первоочередную задачу молено определить так: добиться не менее 80% охвата женщин старше 20 лет в течение ближайших 5 лет. За этот период у каждой женщины необходимо провести дважды цитологическое обследование.

Значение скрининга в диагностике предрака и рака шейки матки

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: скрининг, мазок Папаниколау, папиллома, cervical cancer, screening, human papilloma virus

Одной из актуальных задач современного здравоохранения является своевременная диагностика предраковых заболеваний и рака шейки матки. Рак шейки матки занимает третье место в мире среди самых распространенных злокачественных новообразований у женщин и является причиной преждевременной смерти сотен тысяч женщин. Ежегодно в мире диагностируют 530 тыс. новых случаев рака шейки матки и более 270 тыс. женщин умирают от данного заболевания. Более 85% смертей приходится на страны с низким и средним уровнем дохода. В развивающихся странах смертность от рака шейки матки выше из-за отсутствия эффективных программ скрининга и ограниченного доступа к медицинской помощи [1].

В России в структуре онкологической заболеваемости женщин преобладают злокачественные новообразования репродуктивной системы (38,8%), при этом 18,1% приходится на опухоли половых органов. В 2012 г. показатель заболеваемости раком шейки матки в нашей стране составил 13,9 на 100 тыс. женского населения. С 2002 по 2012 г. заболеваемость раком шейки матки увеличилась на 26,62%. Рак шейки матки в структуре смертности от злокачественных новообразований в нашей стране является причиной смерти 24% женщин в возрасте от 30 до 39 лет и 13,7% женщин в возрасте от 40 до 49 лет [2].

Рост заболеваемости раком шейки матки обусловлен отсутствием эффективных скрининговых программ, программ профилактики и стандартизованных методов диагностики, недостаточным использованием современных методов диагностики (жидкостная цитология, онкомаркеры) и поздней обращаемостью пациенток к врачам.

Доказано, что заболевания шейки матки, в том числе рак шейки матки, ассоциированы с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Именно длительная персистенция ВПЧ в тканях органов нижнего отдела генитального тракта провоцирует развитие предраковых и раковых процессов шейки матки [3]. ВПЧ-ассоциированные заболевания шейки матки встречаются у 50–80% населения и в 99,7% случаев подтвержденного рака шейки матки. Более 15% случаев рака шейки матки диагностируют в возрасте от 20 до 34 лет, что требует поиска новых скрининговых методов исследования для раннего выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии (cervical intraepithelial neoplasia – CIN) и рака шейки матки в этой возрастной группе [1].

В мире около 630 млн человек инфицировано ВПЧ [4]. Большинство женщин инфицируются ВПЧ вскоре после начала половой жизни. Уже через два года после сексуального дебюта до 82% женщин считаются инфицированными ВПЧ [5], при этом даже при одном партнере 20% женщин инфицированы ВПЧ [6]. По данным Всемирной организации здравоохранения, три четверти сексуально активных женщин поражается этим вирусом хотя бы один раз в своей жизни.

  • раннее начало половой жизни;
  • три и более половых партнеров в течение года и более шести половых партнеров в течение жизни;
  • курение;
  • употребление алкоголя;
  • воспалительные заболевания шейки матки;
  • частые роды и аборты;
  • авитаминозы;
  • низкий социально-экономический уровень жизни;
  • иммунодефицитные состояния (ВИЧ);
  • трансплантация органов и др.

Скрининг – метод, который используется с целью выявления определенного заболевания или факторов, способствующих развитию данного заболевания, и носит одномоментный или поэтапный характер. Необходимо отличать скрининг от ранней диагностики – выявления заболевания у лиц, которые сами обратились за медицинской помощью после появления у них жалоб и симптомов заболевания.

Цель скрининга рака шейки матки – активное выявление признаков рака шейки матки в преклинической фазе и его лечение органо- и тканесберегающими методами, что позволяет сократить сроки лечения, уменьшить риск инвалидизации и смертности.

Скрининг предрака и рака шейки матки может быть организованным и оппортунистическим. Организованный скрининг более эффективен и экономичен, поскольку разрабатывается на государственном уровне, осуществляется по утвержденной программе и позволяет широко охватить население. Оппортунистический скрининг – обследование женщин, пришедших на прием к гинекологу, – имеет низкую эффективность.

Цитологический скрининг признан классическим методом и рекомендован Всемирной организацией здравоохранения для проведения в масштабах национальных программ.

Впервые цитологический скрининг рака шейки матки был проведен в канадской провинции Британская Колумбия (1949). Затем программы скрининга стали внедрять в других странах мира: в 1950-х гг. – в США и Китае, с начала 1960-х гг. – в Японии, Финляндии, Швеции, Исландии, СССР, с начала 1970-х гг. – в Германии, Бразилии и других странах. В Канаде в результате проведения цитологического скрининга заболеваемость раком шейки матки снизилась с 28,4 случая на 100 тыс. женщин старше 20 лет в 1955 г. до 6,3 случая на 100 тыс. женщин в 1980 г.; смертность уменьшилась на 72%. В Китае с 1958 по 1977 г. частота рака шейки матки снизилась в 10 раз (с 195,3 до 14,8 случая на 100 тыс. женщин). В нашей стране хорошие результаты получены в организованном скрининге, проводимом в медицинских учреждениях Октябрьской железной дороги. За 20 лет (с 1965 по 1984 г.) количество заболеваний инвазивным раком шейки матки снизилось с 31,61 до 8,13 на 100 тыс. женщин (на 74,3%); почти такое же снижение отмечено и в показателях смертности [7].

Во многих развитых странах широкое внедрение скрининговых программ позволило своевременно выявить и назначить адекватное лечение предопухолевых состояний шейки матки, а в результате снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки. При правильно организованном цитологическом скрининге эффективность его достаточно высока. Так, например, в Исландии, где скрининговые программы охватывали почти все возрастные группы (29–59 лет, 90% женского населения), смертность от рака шейки матки за 20 лет уменьшилась на 80%, в Финляндии и Швеции – на 50 и 34% соответственно. В Дании скрининг охватил приблизительно 40% населения, что позволило снизить смертность на 25%. В Норвегии, где только 5% населения принимали участие в скрининге, смертность от рака шейки матки снизилась на 10% [4, 7].

В России в настоящее время организованный скрининг не проводится. Цитологический скрининг предрака и рака шейки матки осуществляется только при диспансеризации, которая вновь стала обязательной с 2013 г. (приказ Минздравсоцразвития России от 04.02.2010 № 55н «О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан» и Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»). Для детей, студентов и ветеранов ВОВ предусмотрена ежегодная диспансеризация, с 21 года рекомендуется обследоваться один раз в три года.

Согласно российским рекомендациям скрининг на рак шейки матки рекомендуется проводить с 25 до 65 лет с интервалами каждые три года у женщин моложе 50 лет и каждые пять лет у женщин 50–65 лет. Вакцинация не является причиной отказа от регулярного скрининга. В обязательном порядке его должны проходить женщины с тотальной гистерэктомией по поводу доброкачественных заболеваний матки, с субтотальной гистерэктомией, с гистерэктомией по поводу инвазивного цервикального рака, с указанием на цервикальные интраэпителиальные неоплазии второй и третьей степени в анамнезе.

  • размещение материала не на стекле, а в транспортной жидкости;
  • сохранение морфологических, иммуноцитохимических и генетических свойств клеток;
  • тонкослойный мазок (он не загрязнен воспалительными и кровяными элементами);
  • более высокая чувствительность по сравнению с мазком Папаниколау;
  • возможность компьютерной интерпретации большого числа мазков;
  • возможность одновременного исследования клеточного материала из одного флакона на ВПЧ (ВПЧ-тест) и цитологию (мазок Папаниколау);
  • возможность проведения дополнительных, уточняющих исследований, например выявления иммуноцитохимических биомаркеров p16 и Ki-67.
Читать еще:  Послеоперационный период после конизации шейки матки

Для интерпретации результатов цитологического исследования мазков с шейки матки используют классификацию по Папаниколау и терминологическую систему Бетесда (2001).

  • первая – нормальная цитологическая картина;
  • вторая – изменение морфологии клеток (небольшое увеличение ядра и появление клеток метаплазированного эпителия), обусловленное воспалительным процессом во влагалище и (или) шейке матки;
  • третья – единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы (дискариоз) – подозрение на злокачественное новообразование;
  • четвертая – отдельные клетки с явными признаками озлокачествления;
  • пятая – большое число типично раковых клеток – диагноз злокачественного новообразования не вызывает сомнений.

Недостатком данной классификации является то, что в ней не учитываются цитологические изменения, обусловленные ВПЧ. Терминологическая система Бетесда была предложена, когда была изучена роль ВПЧ в генезе рака шейки матки. Согласно системе Бетесда начальным компонентом интерпретации цервикальных мазков является оценка адекватности образца, так как его качество влияет на чувствительность цитологического метода. Система предполагает два вида образцов: удовлетворительный (наличие или отсутствие компонента эндоцервикса/зоны трансформации) и неудовлетворительный.

В системе выделено три категории мазков: норма, мазки неопределенного значения (atypical squamous cells of undetermined significance – ASCUS) и с внутриэпителиальными поражениями (предраковые) низкой (low-grade squamous intra­epithelial lesions – LSIL) и высокой (high-grade squamous intraepithelial lesions – HSIL) степени.

В результате подтверждения этиологической роли ВПЧ в развитии рака шейки матки тестирование на ВПЧ стало обязательным элементом скрининга этого заболевания. Во многих клинических исследованиях было показано, что ВПЧ-тест на выявление ДНК-содержащих вирусов дает возможность количественного определения ДНК ВПЧ, вирусной нагрузки, обладает высокой чувствительностью при поражениях высокой степени (80–100%). В США он является обязательным скрининговым методом для женщин после 30 лет.

Рак шейки матки: болезнь предотвратима

Оксана Богдашевская о том, что нужно знать, чтобы диагноз не прозвучал слишком поздно

Рак шейки матки беспощаден. В мире ежегодно регистрируют более 500 000 новых случаев рака шейки матки, около 53 % женщин погибает. В нашей стране это онкозаболевание уносит жизни 21 женщины ежедневно. Мы многое знаем об этой болезни, ведь шейка матки — орган, вполне доступный осмотру. Почему же до сих пор мы ставим диагноз слишком поздно?

Рак шейки матки

Заболевание с хорошо изученной и доказанной причиной. В 2008 году Харальд цур Хаузен стал лауреатом Нобелевской премии, доказав связь ВПЧ-инфекции (вируса папилломы человека) с развитием рака шейки матки. В далеком 1983 году ему удалось открыть самый агрессивный тип вируса — ВПЧ-16. За 34 года исследований, в которых приняли участие более 10 000 пациенток, было доказано, что 95 % случаев рака шейки матки связано с одним из типов — ВПЧ-16 или ВПЧ-18.

Как всегда, новая идея захватила умы и сердца. Тысячи врачей тогда кинулись искать ВПЧ у миллионов женщин, затем последовали чудовищные попытки избавиться от возбудителя любой ценой. На моей памяти с обещанием «исцелить от ВПЧ навсегда» на рынок выходили десятки препаратов. Восторженные отзывы сменялись недоумением и разочарованием. Каждое последующее лекарство становилось дороже предыдущего, к каждому прилагались доказательства эффективности в виде исследований разной степени доморощенности. Смело могу заявить, что мы однозначно добились только одного эффекта — создали ВПЧ-истерию в окружающем нас пространстве. «Лечение ВПЧ» стало настолько популярным, что я перестала удивляться заявлениям, что кто-то вылечился от ВПЧ коровьими лепешками или аллокином-альфа.

Время большого испуга

Сейчас для большинства специалистов очевидно: ВПЧ высокозаразен, большинство сексуально активных женщин, имеющих более одного партнера, встречаются с ВПЧ хотя бы раз в жизни. ВПЧ — эпителиотропный вирус. Он живет в толще эпителиального пласта на шейке матки, стенках влагалища или на коже наружных половых органов. Более того, место его «прописки» мы часто видим в кольпоскоп, а результаты жизнедеятельности в виде атипических клеток попадают в цитологические мазки.

У меня в кабинете часто рыдают женщины, у которых обнаружен ВПЧ. Их последняя надежда — на «волшебную таблетку», исцеляющую от зловредного вируса. На самом деле повода для слез пока нет.

В большинстве случаев ВПЧ-инфекция не требует совершенно никакого лечения, потому что вирус спонтанно элиминируется — самостоятельно покидает организм безо всякого лечения вместе со слущивающимися клетками многослойного плоского эпителия.

Если ВПЧ-тест положительный, но нет кольпоскопических и цитологических признаков поражения — никакое лечение не требуется.

Бессмысленное и беспощадное применение иммунопрепаратов при латентной форме ВПЧ-инфекции наносит урон не только кошельку, но и, возможно, организму. Надо признать, наши действия в отношении иммунной системы подозрительно напоминают пируэты слона в посудной лавке. Мы даже не можем гордо похвастаться: «Я вылечила Ивановой латентную форму ВПЧ!», — потому что невозможно доказать, почему вирус покинул организм. То ли он сделал это добровольно, то ли ему каким-то образом наскучило наше медикаментозное шаманство.

Чем моложе женщина, тем выше вероятность спонтанной элиминации. Большинство экспертов считает нецелесообразным рутинно обследовать на ВПЧ сексуально активных женщин моложе 25 лет. Тем не менее эти пациентки с латентными формами ВПЧ требуют внимательного наблюдения. Нам придется один-два раза в год повторять обследование, чтобы убедиться, что ВПЧ покинул организм. Среднее время самоэлиминации вируса составляет 1,5 года.

Если на протяжении 1,5–2 лет трижды был выявлен один и тот же тип ВПЧ, можно говорить о персистенции. Заподозрить персистенцию можно и при высокой вирусной нагрузке у женщин старше 30 лет. Это ни в коем случае не означает, что у пациентки есть рак шейки матки или его предстадии, но, безусловно, свидетельствует о существенном риске и требует всё того же — тщательного наблюдения.

Персистенция ВПЧ без кольпоскопических и цитологических признаков поражения — не повод для лечения.

А дальше, как у Ходжи Насреддина: или ишак сдохнет, или султан умрет. Или ВПЧ покинет организм, или мы все-таки «поймаем» изменения в цитологии или кольпоскопии.

Зачем сдавать анализы?

Во-первых, для того, чтобы выделить благополучную группу — женщин без ВПЧ. Их можно реже приглашать на скрининг (при условии моногамных сексуальных отношений), риск заболеть раком шейки матки в этой группе минимален.

Уже в 2009 году удалось доказать, что ВПЧ-отрицательные CIN (предстадии рака шейки матки) невозможны. Если результаты цитологического исследования указывают на предраковое состояние шейки, а анализы на ВПЧ отрицательны, значит, кто-то ошибается.

Я часто предлагаю своим пациенткам мантру: «Нет ВПЧ — нет рака шейки матки». Однако необходимо помнить, что человеческий фактор никто не отменял. Ошибки при взятии материала на исследование, ошибки при хранении и транспортировке, ошибки при проведении исследования могут создать картину ложного благополучия. ВПЧ-тестирование — не «золотой стандарт». Всё следует оценивать в комплексе вместе с цитологией и кольпоскопией.

Кому действительно необходимо исследование на ВПЧ:

  • пациенткам с неясными результатами цитологических мазков;
  • после хирургического лечения предраковых заболеваний шейки матки — CIN;
  • в качестве регулярного скрининга пациенткам старше 25 лет;
  • при сомнительных результатах кольпоскопии.

Рак шейки матки развивается очень медленно. От момента внедрения ВПЧ в организм до развития рака проходят годы, а иногда даже десятилетия. Сперва деятельность вируса практически незаметна, но как только он встроится в геном клеток, мы увидим характерные изменения в цитологических мазках. Появляются койлоциты (типичные для ВПЧ-инфекции «пустые» клетки ) и дикариоз (различные нарушения в ядре клеток, многоядерные клетки). Эта стадия может длиться от 3 до 20 месяцев.

При неблагоприятных условиях на нижних слоях эпителиального пласта, там, где происходит наиболее активное деление клеток, появляются самые настоящие раковые клеточки. Это CIN I (легкая дисплазия или цервикальная интраэпителиальная неоплазия первой степени). Как бы страшно ни звучало, CIN I — не рак, это состояние развивается за многие годы до настоящего рака.

На этапе CIN I болезнь обратима.

У молодых и/или планирующих беременность женщин мы имеем право продолжать наблюдение от 1,5 до 2 лет. Если процесс не собирается регрессировать, проводится лечение. Медикаментозная терапия малоэффективна, может применяться либо в качестве вспомогательного метода, либо не применяться вовсе. А лечение — это полное удаление очага поражения: эксцизия (удаление пораженной области) или конизация (удаление фрагмента шейки матки в виде конуса).

В среднем, CIN I превращается в CIN II–III за 3–5 лет (конечно, процесс будет намного быстрее при сопутствующей ВИЧ-инфекции, хламидиозе или гонорее). Но ничего непоправимого на этих этапах все еще нет. Если мы «поймали» пациентку на стадиях CIN II – CIN III, то проводится широкое иссечение пораженных зон: эксцизия или конизация шейки матки.

Молодая женщина с CIN I, начитавшись страшилок в интернете, горько рыдает:

— Что же вы так плачете?
— Я прочитала, что у меня будет рак! Я умру!
— Но вы же уже здесь. Грош нам цена была б в базарный день, если бы мы не умели выявлять и лечить эту стадию. Ведь именно за этим вы приходили к гинекологу — чтобы не пропустили CIN. Мы и не пропустили. Теперь все аккуратненько удалим и будем наблюдаться дальше.
— А я смогу родить?
— Обязательно.
— А когда можно будет забеременеть?
— Через 6 недель после операции можно начинать.

Широкое иссечение пораженных участков петлей радиоволнового аппарата — несложная процедура. В основном мы делаем это амбулаторно под местной анестезией. Весь удаленный участок отправляется на гистологическое исследование.

Если все так просто, почему женщины до сих пор умирают?

Это жестокий и правильный вопрос. Рак шейки матки — это всегда чья-то ошибка. Хотя, конечно, если женщина 10 лет не заходила в кабинет к гинекологу, лишь время от времени делая УЗИ, вырастить можно было все, что угодно.

Ольге было 44 года. Я листала ее амбулаторную карту: гинеколог, гинеколог, гинеколог… За последние 10 лет она родила троих детей и сделала 4 аборта. В карте ни одного цитологического мазка. В зеркалах — запущенный рак шейки матки, симптоматическое лечение.

Елена, 32 года. Родила 2 детей с интервалом 2 года, пришла на прием через 4 месяца после вторых родов. Цитологические мазки брали дважды во время беременностей, но, вероятно, очень нежно, опасаясь кровянистых выделений. В зеркалах — рак шейки матки, стадия IIb — будем лечиться.

Марина, 38 лет, повар. Регулярно проходит профосмотр, показывает санитарную книжку. В зеркалах — запущенный рак шейки матки, стадия III, будем лечиться, но прогноз весьма сомнителен. Сомневаюсь, что ее вообще осматривали в зеркалах. Возможно, брали мазки на гонорею и трихомониаз не глядя. Самое обидное, что Ольга была уверена, что у нее все в порядке, поскольку она регулярно обследуется.

Рак шейки — болезнь молодых. Пик заболеваемости в нашей стране приходится на возраст 30–35 лет. Шейка матки — объект легкодоступный для исследования, тем страшнее каждый случай запущенного рака. Болезнь легко предотвратить, поймав на этапе CIN. И женщина выйдет замуж, и родит ребенка или трех, и проживет долгую и яркую жизнь.

Самой молодой моей пациентке с инвазивным раком шейки матки было 23 года. Ее привел за руку юноша, чтобы обследоваться на инфекции. Юношу беспокоил неприятный запах выделений возлюбленной. Операция Вертгейма, лучевая терапия, потом рецидив, химиотерапия. Она умерла через 2 года после постановки диагноза.

Нельзя не учитывать человеческий фактор. Кто-не пришел на прием, кто-то не взял цитологический мазок или собрал материал недостаточно хорошо, кто-то не рассмотрел единичные атипические клетки из-за выраженных воспалительных изменений. Причин для поздней диагностики много. От внедрения ВПЧ в геном эпителиальных клеток до начала рака проходят годы, но инвазивный рак растет и прогрессирует очень быстро.

Сегодня в РФ повсеместно внедряется новая стратегия цервикального скрининга — применение жидкостной цитологии с ВПЧ-тестированием. Это значительно повышает шансы ранней диагностики рака. Именно этой проблемой должны заниматься гинекологи, а не «прижиганием эрозий» и беспощадным сражением с ВПЧ.

Давайте ставить цели правильно. Мы стремимся поймать рак на его предстадиях и обезвредить. «Прижигания» всего, что краснеет, никак не помогают диагностике, напротив, создают серьезные трудности, маскируя медленно тлеющий процесс.

Охота на CIN

Выполнение простого алгоритма гарантирует своевременную диагностику изменений шейки матки.

  1. Мазки на онкоцитологию необходимо делать всем женщинам, живущим половой жизнью. Можно ежегодно, но не реже, чем каждые 3–5 лет. Женщинам старше 25 лет вместе с цитологией следует проводить ВПЧ-тестирование.
  2. «Плохой» мазок на цитологию и/или выявленный ВПЧ требуют обязательной кольпоскопии. Непонятное красное пятно на шейке матки даже при «хороших» цитологических мазках и отсутствии ВПЧ требует обязательной кольпоскопии.
  3. Аномальные результаты кольпоскопии требуют взять биопсию со всех подозрительных участков, или, что правильнее и дешевле, выполнить широкую биопсию шейки матки.

После лечения CIN настоятельно рекомендуется продолжать наблюдение не менее 5 лет. Всякое бывает — болезнь может рецидивировать. Если не теряться из виду на пару-тройку лет, можно вовремя заметить рецидив и не допустить развития инвазивного рака.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector